Arhiva de taguri | "ulcer perforat"

Tags: , , , , , , , , , , , , ,

Tratamentul chirurgical in complicatiile ulcerului gastroduodenal

Posted on 23 Noiembrie 2014 by Dr. Teodor Buliga

Ce este ulcerul gastroduodenal?
Ulcerul gastroduodenal reprezinta una dintre cele mai frecvente afectiuni ale omului modern. Aceasta denumire include mai multe boli avand ca numitor comun afectarea stratului interior care captuseste tubul digestiv. Fie ca agresiunea asupra mucoasei digestive este intensificata, fie ca apararea mucoasei in fata acestei agresiuni este diminuata, rezulta o pierdere de substanta, o “gaura” in peretele tubului digestiv. Acest defect poate fi superficial, nedepasind mucoasa propriu-zisa, sau poate merge in profunzime, afectand peretele intestinal in totalitate. De regula, ulcerul se produce in regiunea stomacului – ulcerul gastric, sau a duodenului – ulcerul duodenal. Intrucat cele doua boli au multe elemente in comun, se vorbeste frecvent despre ulcer gastroduodenal. Pentru ca in majoritatea cazurilor este provocat de factorii corozivi care actioneaza permanent asupra mucoasei digestive, notiunea de ulcer gastroduodenal se suprapune peste notiunea de ulcer peptic. Exista insa si ulcere peptice cu alta localizare – esofagiene, de exemplu.

0

Peritonita purulenta. Aspect laparoscopic: lichid tulbure, ficat acoperit de membrane albe (fibrina)

Mecanismele de aparitie ale ulcerului gastroduodenal
Stomacul, duodenul si uneori portiunea terminala a esofagului sunt supuse unei agresiuni permanente. Pe langa actiunea directa a unor alimente – mecanica (alimente prea dure, cu resturi vegetale nedigerabile, oase de peste samd), termica (alimente prea fierbinti, inghetate) sau chiar chimica (alimente hiperacide) – tubul digestiv este supus unei “autoagresiuni” permanente. In general, sucurile digestive descarcate la acest nivel sunt extrem de corozive, actionand fie ca acizi foarte puternici (pepsina si acidul clorhidric din stomac), fie ca baze potente (bila). In contrapartida, organismul si-a dezvoltat numeroase mecanisme de protectie. Musculatura digestiva are din loc in loc portiuni cu rol de baraj, de ecluza, prin inchiderea carora este impiedicat refluxul substantelor corozive in portiunile neprotejate ale tubului digestiv. De exemplu, sucurile acide din stomac nu ar trebui sa ajunga in mod normal in esofag,  bila din duoden nu ar trebui sa urce in stomac si asa mai departe. Insasi miscarea prin care stomacul de goleste periodic este un factor de protectie, nepermitand contactul prelungit dintre continutul hiperacid si mucoasa gastrica.

Desi este format de sus pana jos din aceleasi patru straturi, peretele tubului digestiv nu are peste tot structura identica – peretele stomacului este de cateva ori mai gros decat al esofagului, de exemplu. Mai mult, mucoasa nu vine practic in contact cu sucurile digestive: fie celulele ei secreta enzimele digestive intr-o forma inactiva (enzimele sunt activate, adica  incep sa digere hrana, doar in amestec cu alte substante aflate deja in tubul digestiv), fie se acopera cu un strat foarte gros de mucus, un fel de gelatina care le captuseste in strat continuu. Orice factor care perturba echilibrul destul de fragil dintre agresiunea coroziva si apararea tubului digestiv poate provoca, imediat sau in timp, un ulcer peptic.

Ulcer-bulbar-(duodenal)-perforat

Ulcer bulbar (duodenal) perforat

Ulcerbulbar-(duodenal)-perforat

Ulcer bulbar (duodenal) perforat

Complicatiile ulcerului gastroduodenal

  1. Stenoza pilorica: se produce atunci cand ulcerul este situat in preajma gurii de evacuare a stomacului. Fie ca vorbim despre un ulcer gastric piloric (pe ultima portiune a stomacului) sau despre un ulcer duodenal bulbar (pe prima portiune a duodenului), acesta provoaca o importanta reactie inflamatorie, care are ca rezultat imediat ingrosarea peretelui intestinal, iar pe termen lung deformarea acestuia. In cazuri extreme, gura de evacuare a stomacului are la interior doar 1 milimetru (!) in diametru si devine foarte rigida. Din acest motiv, stomacul nu se mai evacueaza complet niciodata si se dilata enorm (uneori ajunge sa ocupe tot abdomenul, pana in bazin). Pacientii se satura imediat, varsa din ce in ce mai des, de regula lichide si alimente ingerate cu 1-2 zile inainte. Desi la prima vedere par ca se alimenteaza bine, bolnavii slabesc si, in faze avansate, au chiar semne de deshidratare.
  2. Hemoragia digestiva superioara (HDS): apare atunci cand “gaura” din peretele duodenului sau stomacului avanseaza pana la un vas important. Prin ruperea acestuia – fie mecanic, fie sub actiunea agentilor corozivi locali – se declanseaza uneori hemoragii digestive masive, viata pacientului fiind nu de putine ori pusa in pericol. Daca hemoragia este relativ redusa, primul semn pe care il remarca pacientii este asa-zisa melena – scaunele sunt negre ca pacura, moi, pastoase, din ce in ce mai dese. Bolnavii devin palizi, obosesc la cel mai mic efort, ametesc imediat ce se ridica in picioare. Daca in stomac se aduna sange in cantitate mai mare, apare varsatura. Aceasta are fie aspect maroniu, ca “zatul de cafea” (de la sangele partial digerat) fie este franc hemoragica. Exteriorizarea pe gura de sange si/sau cheaguri este un semn de gravitate, fiind vorba de regula de o HDS masiva. Cand sangele nu mai are timp sa se digere in intestin, scaunele pot capata aspect franc hemoragic.
  3. Ulcerul penetrant: apare atunci cand leziunea afecteaza peretele intestinal in totalitate, dar intalneste in cale un organ vecin, care astupa “gaura”. De regula, penetrarea apare in ulcerele posterioare, care penetreaza pancreasul, organ situat imediat in spatele stomacului. Mai rar, penetrarea se poate produce si in ficat. Se poate asocia cu dureri crunte, iradiate in spate (ulcerele penetrante in pancreas) sau chiar cu hemoragii (ulcerele penetrante in ficat) .
  4. Ulcerul perforat: este similar ulcerului penetrant, numai ca se produce pe fata anterioara a stomacului sau duodenului, acolo unde acestea nu vin in contact cu niciun organ vecin. Ca atare, nu numai ca tubul digestiv “se gaureste”, dar secretiile de la acest nivel se varsa direct in cavitatea peritoneala. Este o afectiune foarte grava, cu mortalitate mare, pentru ca boala ulceroasa trece pe plan secund, afectiunea principala fiind peritonita generalizata. Durerea este crunta, initial in “capul pieptului”, dar coboara apoi pe laterale pana in bazin. Abdomenul se contracta vizibil, apar greturi, varsaturi, modificari ale tranzitului intestinal. Foarte rar se intampla ca, imediat ce s-a produs perforarea, peretele intestinal sa fie acoperit de prapur. In acest caz simptomele se amelioreaza treptat – vorbim despre un ulcer gastric perforat acoperit.
  5. Malignizarea sau “cancerizarea” ulcerului: este exceptional de rara in cazul ulcerelor duodenale. Chiar si in cazul ulcerelor gastrice, este greu de stabilit daca nu cumva este vorba de la bun inceput despre un cancer gastric ulcerat si NU despre un ulcer gastric transformat malign. Intrucat cancerul gastric este o afectiune extrem de agresiva, un ulcer aparut la nivelul stomacului este investigat intotdeauna suplimentar, pentru a elimina aceasta posibilitate (prin biopsii recoltate endoscopic).

Tratamentul chirurgical al ulcerului gastroduodenal complicat
Tratamentul ulcerului gastroduodenal a fost revolutionat in ultimele decenii prin descoperirea unor medicamente foarte puternice, capabile sa scada aproape in totalitate secretia acida din aceasta portiune a tubului digestiv. Un pas enorm in tratarea medicamentoasa a afectiunii ulceroase a fost facut dupa descoperirea bacteriei Helicobacter pylori, dovedita a influenta aproape toate mecanismele implicate in producerea ulcerului. Astazi, tratarea ulcerului gastroduodenal cu antibiotice nu mai mira pe nimeni! La acestea se adauga medicamente care protejeaza mucoasa gastroduodenala printr-o pelicula similara mucusului. Toate intregesc un bogat arsenal terapeutic, astfel incat tratamentul chirurgical al ulcerului gastroduodenal  a devenit o exceptie. O serie de manevre care odinioara erau efectuate numai chirurgical sunt astazi facute uzual pe cale endoscopica: cele mai multe hemoragii digestive superioare sunt oprite fie prin aplicarea de “capse”, fie prin injectarea locala de substante care opresc sangerarea sau astupa vasul de sange spart; stenozele pilorice pot fi “largite” cu ajutorul unor instrumente speciale, prin dilatare endoscopica.

Sutura laparoscopica a ulcerului bulbar perforat

Sutura laparoscopica a ulcerului bulbar perforat

Sutura laparoscopica a ulcerului bulbar perforat

Sutura laparoscopica a ulcerului bulbar perforat

Exista insa si situatii cand singura solutie este interventia chirurgicala. O hemoragie imposibil de stapanit endoscopic poate fi oprita numai chirurgical; o stenoza care nu raspunde la tratament sau la sedinte repetate de dilatare endoscopica poate fi rezecata chirurgical, impreuna cu “surplusul” de stomac. Peritonita prin ulcer perforat are indicatie de interventie chirurgicala efectuata cat mai rapid posibil. Este de altfel singura complicatie pentru care interventia chirurgicala este luata in discutie de la bun inceput. Din cauza sucurilor acide, a bilei si a eventualelor alimente revarsate in peritoneu, este o afectiune de o gravitate extrema, soldata nu de putine ori cu deces, in pofida tratamentului administrat. Fie ca ulcerul este suturat ca atare (prin abord clasic sau laparoscopic), fie ca “gaura” respectiva este scoasa impreuna cu o portiune din stomac, interventia chirurgicala este necesara aproape fara exceptie. In aceste situatii disperate, ea ramane singura metoda de tratament care ii poate oferi bolnavului o sansa cat de mica de supravietuire.

Comments (11)

Dr. Teodor Buliga "Odată admis printre membrii profesiunii de medic mă oblig solemn să-mi consacru viaţa în slujba umanităţii. Îmi voi exercita profesiunea cu conştiinţă şi demnitate. Sănătatea pacienţilor va fi prima mea grijă. Voi păstra respectul deplin pentru viaţa umană."
Extras din Jurământul lui Hippocrate