Arhiva de taguri | "tumora de rect"

Tags: , , , , , , , , , , , , , ,

Cancerul de rect

Posted on 11 January 2014 by Dr. Teodor Buliga

Cancer jonctiune rectosigmoidiana stenozant

Cancer jonctiune rectosigmoidiana stenozant

Anatomie
Rectul si canalul anal formeaza portiunea terminala a tubului digestiv. Spre deosebire de restul intestinului gros, peretele rectal este gros si uniform pe toata circumferinta, avand un strat muscular destul de gros.  Cu exceptia unei mici portiuni, rectul se afla in afara cavitatii peritoneale, in bazin. Nu este asadar invelit de peritoneu (o foita foarte subtire, dar relativ rezistenta la invazia tumorala). In schimb, el este inconjurat de un strat special ce contine grasime, ganglioni limfatici, nervi, vase de sange, numit mezorect. Pentru ca vascularizatia rectului nu dreneaza exclusiv spre ficat, metastazele pulmonare si osoase sunt ceva mai frecvente ca in cancerele colonice, pentru care metastazarea hepatica este regula, cel putin in fazele initiale. Metastazele ganglionare dupa un cancer rectal pot aparea atat in abdomen, cat si in ganglionii limfatici din regiunea bazinului (ganglionii inghinali, de exemplu).

Cancer de rect superior operat (anastomoza mecanica); aspect colonoscopic la 3 luni de la operatie.

Cancer de rect superior operat (anastomoza mecanica); aspect colonoscopic la 3 luni de la operatie.

Cancer de rect superior operat (anastomoza mecanica); aspect colonoscopic la 3 luni de la operatie.

Simptome
Desi materiile fecale ajunse in rect au consistenta crescuta, rectul are diametru larg si pereti extensibili, de unde si procentul mai mic al cancerelor rectale care au ca prima manifestare ocluzia. Ocluzia este mai frecventa in cancerele rectale inferioare si in cele anale, aici diametrul tubului digestiv scazand progresiv. Sangerarile exteriorizate prin anus (rectoragii) sunt in schimb frecvente – de regula pacientii remarca prezenta de sange, amestecat uneori cu mucozitati abundente.  Din pacate, sangerarile anale sunt puse cel mai frecvent pe seama hemoroizilor si tratate ca atare, ceea ce intarzie diagnosticul corect al bolii. Pe masura ce tumora creste, ea ocupa interiorul rectului si pacientii au senzatia de golire incompleta dupa defecatie sau percep nevoia de defecatie, fara a elimina si materii fecale (tenesme rectale). Durerile apar in fazele avansate ale bolii si arata de regula ca tumora a invadat tesuturile din jur. Mai rar, tumorile din portiunea de rect acoperita de peritoneu pot eroda peretele intestinal, care perforeaza, materiile fecale revarsandu-se în abdomen.

Cancer de rect mediu ulcerat - piesa de rezectie

Cancer de rect mediu ulcerat – piesa de rezectie

Investigatii
De regula rectoragiile indruma pacientul spre un consult medical, finalizat cu un tuseu rectal. Daca tumora este situata in rectul inferior sau anus (ultimii 10 cm ai tubului digestiv), ea poate fi perceputa la deget. Oricum, orice rectoragie trebuie investigata endoscopic (colonoscopie cu eventuala biopsie din tumora), mai ales la adulti de varsta medie sau varstnici. Analizele de sange pot fi normale, pot arata anemie sau un sindrom inflamator nespecific. Uneori in sange apar substante caracteristice, numite markeri tumorali (CEA, CA 19-9 etc). Markerii tumorali sunt utili nu atat pentru diagnosticul bolii, cat mai ales pentru monitorizarea postoperatorie a pacientului. Ei se negativeaza dupa tratament si reapar in sange cu mult timp inainte ca eventuala recidiva sau metastaza sa fie vizibila prin alte investigatii. Pentru extensia cancerului (stadiul bolii) se folosesc ecografia abdominala, examenul CT, eventual RMN. Diagnosticul de certitudine se pune doar prin examen histopatologic, analizand la microscop fragmente din tumora prelevate colonoscopic sau piesa extirpata chirurgical.

Staplerul utilizat pentru anastomoza...

Staplerul utilizat pentru anastomoza…

... detaliu: nicovala pe care se realizeaza anastomoza mecanica si fragmentele de tesut detasate prin "capsare"

… detaliu: nicovala pe care se realizeaza anastomoza mecanica si fragmentele de tesut detasate prin “capsare”

Tratament
Tratamentul cancerului rectal include procedee chirurgicale, de radioterapie şi de chimioterapie. Spre deosebire de cancerele din restul tubului digestiv, radioterapia are un rol foarte important in tratarea neoplaziilor rectale, fiind adesea aleasa ca prima metoda de tratament – multe dintre cancerele de rect raspund foarte bine la radioterapie, usurand totodata operatia ulterioara. Daca tumora este situata la distanta de orificiul anal, capetele de intestin ramase dupa rezectia chirurgicala a portiunii de colon afectate sunt cusute intre ele. Prin aceasta operatie (numita rezectie anterioara de rect sau operatia Dixon) se evita de regula anusul iliac stang (colostomia, anusul contra naturii). Procedeul a fost mult usurat prin utilizarea unor dispozitive speciale, numite staplere, care capseaza intre ele capetele de intestin (anastomoza mecanica). Atunci cand tumorile sunt situate in canalul anal sau invadeaza sfincterul anal, musculatura sfincteriana trebuie extirpata in bloc cu tumora, caz in care se practica o amputatie de rect. Aceasta operatie presupune obligatoriu crearea unui anul iliac stang definitiv. Laparoscopia este din ce in ce mai utilizata in interventiile chirurgicale adresate cancerului de rect. Atunci cand tumora invadeaza organe care nu pot fi extirpate (oasele bazinului, de exemplu), cand boala este prea avansata sau starea pacientului nu permite o operatie ampla, tumora se poate lasa pe loc, in vederea unei iradieri externe. Continutul intestinal se evacueaza in acest caz prin colostomie (anus iliac stang). Postoperator, pacientul va fi luat in evidenta serviciului teritorial de oncologie, unde se va stabili ce alte tratamente sau investigatii va face pe viitor.

Comments (302)

Tags: , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,

Cancerul de colon stang

Posted on 03 October 2012 by Dr. Teodor Buliga

tumora-stenozanta-sigmoid-cu-ocluzie-intestinalaAnatomie
Colonul este dispus în abdomen ca un “U” răsturnat, înconjurând intestinul subţire. Începe în partea dreaptă jos a abdomenului (cec), urcă apoi pe aceeaşi parte spre ficat (colon ascendent), unde formează o curbură (flexura hepatică), cotind transversal spre partea stângă a corpului (colonul transvers trece pe sub stomac, puţin deasupra ombilicului). Toată această bucată de intestin gros se numeşte colon drept şi este irigată de artera mezenterică superioară. Începând cu jumătatea stângă a colonului transvers, vorbim de colon stâng. Colonul transvers urcă spre splină, formează şi aici o curbură (flexura splenică), coboară apoi prin stânga abdomenului (colon descendent) până spre partea stângă jos a abdomenului, unde formează o buclă de forma literei “S”, numită sigmoid. Sigmoidul se continuă în bazin cu rectul. Vascularizaţia colonului stâng este asigurată de artera mezenterică inferioară. În ganglionii sateliţi acestei artere se localizează metastazele limfatice din cancerul de colon stâng.

tumora-stenozanta-colon-stangSimptomele cancerului de colon stâng
Colonul stâng are diametru mai mic decât cel drept şi aici materiile fecale au deja consistenţă solidă. Ele depăşesc cu dificultate obstacolele apărute la acest nivel, prin urmare tumorile de colon descendent şi sigmoid îşi semnalează mai repede prezenţa, fiind diagnosticate de regulă în stadiu incipient. Primele semne ţin de modificarea progresivă a tranzitului intestinal. În special la vârstnici, orice constipaţie recent instalată trebuie atent investigată, pentru a elimina cancerul colonic dintre cauzele posibile. Alteori, pacienţii devin diareici sau au scurte perioade de constipaţie, alternând cu perioade de diaree neexplicată prin dietă. Când apar, durerile cresc progresiv în intensitate şi semnifică nu atât invazia organelor vecine, cât mai ales distensia colonului în amonte de obstacol. Uneori pot mima o apendicită acută, chiar dacă motivul real al obstrucţiei se află pe sigmoid. Tumorile de colon stâng nu ating dimensiuni impresionante, ca pe dreapta, ci  determină mai frecvent gâtuirea peretelui colonic (se spune medical că stenozează lumenul colonic). La început trec uşor de obstacol şi materiile fecale, şi gazele, apoi numai gazele, pentru ca în stenozele severe să nu mai treacă nimic. Abdomenul se umflă ca un cimpoi, pacientul nu mai are poftă de mâncare, simte că varsă după numai două guri de apă. Pot apărea chiar vărsături abundente. Vorbim în acest caz de o ocluzie intestinală prin cancer de colon stâng. Această complicaţie este o mare urgenţă chirurgicală, fiind letală în lipsa tratamentului. Când tumora se ulcerează, scaunul poate fi amestecat cu sânge, de regulă mai închis la culoare. Mai rar în cancerul de descendent şi sigmoid, mai frecvent în cancerele situate la limita cu rectul, materiile fecale pot conţine mucozităţi amestecate cu sânge. Câteodată presiunea gazelor din interior este atât de mare, încât peretele colonului cedează şi se perforează. Obişnuit, perforaţia se produce la nivelul cecului, unde presiunea e mai mare, peretele mai subţire şi vascularizaţia mai  proastă. Fecalele se revarsă în abdomen, generând o foarte gravă formă de peritonită.

ocluzie-intestinala-aspect-radiologicInvestigaţii utile în cancerul de colon stâng
Se începe printr-un consult medical şi un minim set de analize. Destul de frecvent, în sânge apar substanţe specifice, numite markeri tumorali (CEA, CA 19-9 etc). Determinarea lor nu se face de rutină, ci doar dacă se suspicionează prezenţa unui cancer. Markerii tumorali sunt utili şi pentru monitorizarea postoperatorie a pacientului. Ei reapar în sânge cu mult timp înainte ca eventuala recidivă sau metastază să fie vizibile prin alte investigaţii. Ecografia abdominală este practic inutilă pentru diagnosticul tumorii propriu-zise. Totuşi, ea decelează metastazele din ficat, elimină alte cauze ale simptomatologiei, nu doare, nu iradiază şi se poate repeta ori de câte ori este nevoie, fiind folosită de rutină. Cu ceva timp în urmă, se folosea ca metodă de diagnostic irigografia cu bariu. Prin clismă se introducea în colon sulfat de bariu, pacientului efecuându-i-se apoi o radiografie. Irigografia a fost aproape complet înlocuită cu metode imagistice moderne – colonoscopie şi examen CT. Colonoscopia vizualizează tumora şi oferă posibilitatea biopsierii ei. Uneori, starea pacientului nu permite efectuarea acestei investigaţii, ea fiind înlocuită cu o tomografie computerizată. Examenul CT cu substanţă de contrast ajută şi la stadializarea bolii, prin identificarea eventualelor metastaze. Diagnosticul de certitudine se pune prin examen histopatologic, analizând la microscop fragmente de tumoră prelevate colonoscopic sau din piesa extirpată chirurgical.

tumora-vegetanta-colon-stang

Tratamentul cancerului de colon stâng
Include câteva procedee chirurgicale, radioterapie şi chimioterapie. Pentru că tumorile evoluează spre stenoză şi ocluzie, operaţia este indispensabilă, indiferent de stadiul bolii. Dacă în cancerul colonului drept tratamentul e oarecum standardizat, pentru cel stâng intervenţia variază în funcţie de sediul şi dimensiunile tumorii, vascularizaţia locală, complicaţiile asociate. Operaţia merge de la scoaterea tumorii împreună cu o bucată mică de colon (colectomie segmentară), până la extirparea întregului intestin gros, când acesta se perforează la distanţă de tumoră (colectomie totală). Operaţia standard se numeşte hemicolectomie stângă cu colorectoanastomoză. Chirurgul extirpă ultima porţiune a colonului transvers, tot colonul descendent, sigmoidul  şi ganglionii limfatici aferenţi vaselor care irigă porţiunea extirpată, unind apoi capetele de intestin rămase. Este însă mai rar folosită astăzi, fiind înlocuită cu diferite variante de colectomie segmentară extinsă. Dacă tumora apare pe flexura splenică, se scoate adeseori şi splina. Atunci când tumora invadează organe care nu pot fi extirpate, boala este prea avansată, starea pacientului nu permite o operaţie amplă, tumora se lasă pe loc. Fie se scurtcircuitează zona respectivă, unind intestinul din amonte cu cel din aval de obstacol, fie conţinutul intestinal se evacuează prin colostomie, intestinul fiind scos la piele (anus iliac stâng). În cazuri selecţionate, abordul laparoscopic poate fi luat în considerare. Postoperator, pacientul va fi luat în evidenţa oncologului, care îi va prescrie alte tratamente sau investigaţii necesare.

Comments (108)

Dr. Teodor Buliga "Odată admis printre membrii profesiunii de medic mă oblig solemn să-mi consacru viaţa în slujba umanităţii. Îmi voi exercita profesiunea cu conştiinţă şi demnitate. Sănătatea pacienţilor va fi prima mea grijă. Voi păstra respectul deplin pentru viaţa umană."
Extras din Jurământul lui Hippocrate