Arhiva de taguri | "plasa abdominala"

Tags: , , , , , , , , , , ,

Plasa pentru hernie – informatii generale

Posted on 11 Aprilie 2013 by Dr. Teodor Buliga

Istoric
Repararea herniilor cu proteza, prin tehnica aloplastica (gr. allos = strain) – folosind, pe romaneste, plasa pentru hernie sau plasa abdominala – a intrat in arsenalul chirurgilor cu numai 55 de ani in urma. Pana atunci, herniile se operau prin procedee tisulare, cu “materialul clientului”. Primele incercari de protezare nu au dat cine stie ce rezultate, datorita calitatii indoielnice a materialelor folosite. Au fost utilizate in acest scop inclusiv impletituri metalice sau tesaturi textile (macrame), care fie nu rezistau la eforturi repetitive si se rupeau, fie erau imediat respinse de organism, generand abcese grave. Acum 27 de ani, un chirurg american (Lichtenstein) publica rezultate spectaculoase, folosind pentru cura herniei inghinale un procedeu revolutionar si o plasa impletita din polipropilena, un material plastic (polimer). De atunci, folosirea protezelor sintetice pentru repararea herniei s-a raspandit la scara globala. Un amplu studiu multinational realizat acum un deceniu a demonstrat ca montarea unei plase scade frecventa complicatiilor si a recidivelor la minim. Din acest motiv, in tarile civilizate repararea herniilor cu plasa a devenit astazi obligatorie. Peste un milion de plase de diferite tipodimensiuni sunt montate anual in lumea intreaga!

Repararea unei hernii inghinale prin abord clasic, cu plasa de polipropilena

Repararea unei hernii inghinale prin abord clasic, cu plasa de polipropilena

Din ce material e facuta plasa pentru hernie?
Plasele abdominale nu sunt altceva decat tesaturi din materiale sintetice inerte, bine tolerate de organismul uman. Pentru fabricarea lor sunt folosite: polipropilena (un polimer asemanator ca aspect cu nylonul), poliesterul sau polietilentereftalatul (PET, materialul din care sunt fabricate … sticlele de plastic), politetrafluoroetilena (denumirea pompoasa a … teflonului din tigaie). Materialul cel mai folosit in prezent pentru impletirea plaselor de hernie este polipropilena monofilament (PPMF) – ieftina, perfect tolerata de organism, usoara, flexibila, rezistenta la infectii. Unele proteze au in structura fire care se resorb complet in timp sau fire neresorbabile acoperite cu substante resorbabile – celuloza modificata, acid poliglicolic. Vorbim in acest caz de o proteza compozita. Exista si proteze care au in componenta structuri biologice, dar acestea nu s-au impus in practica de zi cu zi.

Operatie laparoscopica de hernie inghinala cu plasa de polipropilena, fixata cu capse de titan

Operatie laparoscopica de hernie inghinala cu plasa de polipropilena, fixata cu capse de titan

Avantajele repararii herniei cu plasa
Desi este foarte rezistenta (nu se rupe, oricat de mare ar fi efortul depus de pacient), plasa nu se foloseste doar cu rol pur mecanic. In ochiurile ei vor patrunde celule numite fibroblasti, care vor fibroza, vor intari peretele abdominal. In acest fel, plasa de hernie favorizeaza procesul de reparare derulat de organism. In plus, pentru ca montarea ei detensioneaza peretele abdominal, atat in repaus cat mai ales in timpul eforturilor fizice, ii grabeste acestuia refacerea.

Operatie laparoscopica de hernie inghinala cu plasa de polipropilena light (cu ochiuri rare)

Operatie laparoscopica de hernie inghinala cu plasa de polipropilena light (cu ochiuri rare)

Folosirea plaselor in repararea herniilor are ca rezultat scaderea numarului de recidive, o recuperare postoperatorie mult mai rapida, scaderea la minim a durerilor postoperatorii precoce. Desi cele mai multe proteze sunt neresorbabile (nu sunt “dizolvate” de organism) si raman pe loc toata viata, flexibilitatea lor si faptul ca se integreaza perfect in structurile organismului fac sa nu fie percepute de pacient ca un corp strain.

Operatia Lichtenstein (repararea herniei inghinale cu plasa, prin abord clasic): fixarea plasei

Operatia Lichtenstein (repararea herniei inghinale cu plasa, prin abord clasic): fixarea plasei

Operatia Lichtenstein (repararea herniei inghinale cu plasa, prin abord clasic): croirea plasei

Operatia Lichtenstein (repararea herniei inghinale cu plasa, prin abord clasic): croirea plasei

Plasa pentru hernie montata prin abord clasic
Abordul clasic presupune incizia tegumentului in regiunea defectului parietal. Plasa poate fi montata deasupra muschiului, intre straturile peretelui abdominal sau sub muschii abdominali, fiecare tehnica avand indicatiile si aplicabilitatea ei. De regula, daca hernia nu s-a complicat cu o strangulare sau incarcerare, abdomenul nu se deschide. Chiar daca repararea herniei/eventratiei presupune deschiderea peritoneului (a foitei care captuseste abdomenul pe interior), plasa NU se introduce in cavitatea peritoneala decat arareori. De aceea, in majoritatea interventiilor clasice NU este nevoie de plase de hernie speciale, fiind folosite cu mult succes protezele din PPMF.

Plasa pentru hernie montata laparoscopic
Prin abord laparoscopic, plasa se monteaza obligatoriu in spatele muschilor abdominali. In cazul herniilor inghinale, ea va fi amplasata intre muschi si peritoneu si nu va ajunge niciodata in contact cu intestinele, indiferent de procedeul ales (TEP sau TAPP – vezi “Hernia inghinala: operatie clasica sau laparoscopica?”). In ambele situatii, se folosesc proteze banale din PPMF. In cazul herniei ombilicale, al herniei epigastrice sau al herniei incizionale (eventratie), plasa se monteaza de regula in abdomen. Plasele din PPMF adera insa rapid si strans la intestine, putandu-le perfora in timp. In aceste situatii se folosesc plase speciale, mai putin susceptibile sa adere la intestine, fabricate de regula din teflon expandat (e-PTFE). Sunt foarte bine tolerate de organism, dar din pacate au inca un pret prohibitiv. De aceea, se folosesc mai frecvent tesaturi de PPMF imbracate intr-un strat protector resorbabil, care impiedica intestinele sa adere  la plasa.

Operatia Lichtenstein (repararea herniei inghinale cu plasa, prin abord clasic): pozitionarea plasei in jurul cordonului spermatic

Operatia Lichtenstein (repararea herniei inghinale cu plasa, prin abord clasic): pozitionarea plasei in jurul cordonului spermatic

Complicatii generate de prezenta plasei abdominale
Folosirea unei plase in repararea herniilor nu este lipsita de riscuri, desi acestea sunt mici. Plasa poate favoriza infectiile locale (riscul este redus in cazul protezei din PPMF, mai ales daca este montata intre muschi sau sub acestia). Ea intretine fenomenele inflamatorii locale, generate de tendinta organismului de a o izola intr-o cicatrice solida. Integrarea in tesutul fibros cicatriceal este mai solida in cazul unei proteze din PPMF (ceea ce favorizeaza repararea herniei, dar face ca plasa sa devina greu de extras la nevoie) si mai slaba in cazul unei proteze din e-PTFE. In schimb, aceasta din urma genereaza mai frecvent seroame. Fibrozarea excesiva poate fi responsabila de dureri locale persistente, prin inglobarea in cicatrice a nervisorilor din jur. Aceeasi fibrozare este responsabila uneori de migrarea plasei – recidivele nu apar prin ruperea propriu-zisa a plasei, ci prin deplasarea ei sau ruperea tesuturilor de care ea a fost prinsa. Nu in ultimul rand, folosirea plasei creste sensibil costurile interventiei, mai ales in cazul unei operatii laparoscopice.

Bine de stiut

  1. Integrarea plasei (popularea ei cu celule si acoperirea cu fibrina) incepe imediat ce plasa a fost montata. Procesul este foarte intens in prima luna postoperator si este complet dupa aproximativ 3 luni de la operatie. Mici remanieri locale pot persista pana la un an de la operatie. Asta nu inseamna ca pacientul va trebui sa stea trei luni nemiscat in pat: datorita tehnicii prin care a fost montata (“fara tensiune” – tension free), proteza permite mobilizarea precoce a pacientului – desigur, conform recomandarilor medicului curant.
  2. Daca plasa a fost montata deasupra stratului musculoaponevrotic (cum se intampla de regula in eventratiile operate clasic), este preferabil ca pacientul sa poarte postoperator o centura elastica, un asa-numit “brau”. Dupa interventiile laparoscopice, dar si dupa interventiile clasice pentru hernie inghinala sau femurala, purtarea braului nu este necesara.
  3. Se folosesc intotdeauna plase de dimensiuni mai mari ca ale defectului herniar. De regula, plasa se monteaza astfel incat sa depaseasca orificiul herniar pe minim 3 – 5 cm, in toate directiile. In timp, proteza sintetica isi micsoreaza dimensiunile, cu un procent variabil in functie de tipul ei. Desfasurandu-se lent, retractia plasei nu are consecinte pentru pacient, daca nu se suprapun si alti factori care sa favorizeze recidiva (cresterea in greutate, eforturi intense si repetate, infectii locale etc). Retractia survine dupa un timp suficient de indelungat, pentru ca pana atunci muschiul ori aponevroza afectata sa se fi cicatrizat temeinic.
  4. Cu cateva mici exceptii, tehnica de montare a plasei presupune fixarea acesteia la structurile/ tesuturile organismului. Fixarea ei se poate face cu fire separate, cu agrafe metalice, cu capse de titan sau resorbabile, cu adeziv organic etc. Acest artificiu favorizeaza integrarea rapida a plasei, scade mult incidenta recidivelor, dar in schimb poate genera dureri postoperator.

Comments (363)

Tags: , , , , , , , , , ,

Eventratia – ruptura de prapur sau hernie?

Posted on 06 Iunie 2012 by Dr. Teodor Buliga

Ca şi hernia, eventraţia presupune exteriorizarea sub piele a unui organ intraabdominal, la nivelul unui punct slab al peretelui. Spre deosebire însă de herniile obişnuite, acest punct slab nu există de la naştere, ci a fost dobândit ulterior. Orice traumatism soldat cu ruptura ori tăierea muşchilor (lovituri, intervenţii chirurgicale efectuate la acest nivel etc) lasă cicatrici în structura de rezistenţă a peretelui abdominal. Dacă presiunea din abdomen creşte brusc, repetat sau peste măsură, peretele se rupe la locul cicatricii, unde trăinicia lui este minimă. Indiferent că eventraţia apare după un traumatism puternic (eventraţie posttraumatică) sau după o intervenţie chirurgicală (eventraţie postoperatorie), prin defectul respectiv ies peritoneul şi unul sau mai multe organe intraabdominale. Din acest punct de vedere, eventraţiile sunt perfect asimilabile herniilor. Se şi numesc „hernii postincizionale”, pentru că în marea majoritate a cazurilor apar după intervenţii chirurgicale. Organul care herniază cel mai frecvent este marele epiploon, prapurul, de unde şi denumirea populară – incorectă, dar extrem de răspândită încă la noi – de „ruptură de prapur”.

Eventraţia postoperatorie apare de regulă după intervenţii ample, cu incizii largi, infecţii sau alte complicaţii ale plăgii postoperatorii, mai ales când peretele se închide în tensiune. Sunt predispuşi pacienţii care iau medicamente care influenţează cicatrizarea (corticosteroizi – Prednison, Dexametazonă), diabeticii, pacienţii prost nutriţi, cei imunodeprimaţi, pacienţii care fac eforturi bruşte (inclusiv accese rebele de tuse) sau care se îngraşă foarte mult după operaţie, cei care au vascularizaţie locală proastă, pacienţii cu cancer sau cei la care, din diferite motive, oxigenarea sângelui nu se face bine (boli pulmonare sau cardiace cronice, severe).

Eventraţia apare ca o umflătură sub piele, mai evidentă cu pacientul în picioare sau când acesta tuşeşte. Tegumentele de deasupra prezintă cicatrici de la operaţia anterioară. Mai rar şi în special la obezi, sacul de eventraţie îşi face loc prin grăsimea subcutanată până la oarecare distanţă de cicatricea iniţială. Nu de puţine ori eventraţia este formată din mai mulţi saci de dimensiuni variabile. Eventraţia mică este mai dureroasă, organul herniat trebuind să se strecoare printr-un orificiu mai îngust. Din cauza asta, se complică frecvent cu ocluzii sau strangulări. În schimb, este relativ uşor de reparat. Eventraţiile gigante dau arareori dureri, dar pun probleme serioase atunci când se intervine chirurgical. În cazurile neglijate, aproape toate organele din abdomen ies sub piele – vorbim de o eventraţie cu „pierderea dreptului la domiciliu”.

Principiile de tratament sunt aceleaşi ca la orice hernie: organul ieşit sub piele trebuie repus la locul său şi defectul peretelui reparat. Dacă în hernii se mai acceptă şi repararea „cu materialul clientului”, pentru eventraţii montarea unei plase este obligatorie. De obicei, se încearcă închiderea defectului folosind ţesuturile pacientului, plasa având doar rol de întărire. Procedeul nu se poate aplica întotdeauna în eventraţiile gigante, plasa înlocuind o parte din perete. Ea capătă aşadar rol de substituţie.

Abordul clasic, prin tăierea tegumentului pe vechea cicatrice, este cel mai folosit în cazul eventraţiilor. Plasa se poate însă monta şi laparoscopic, fiecare procedeu având avantajele şi dezavantajele lui. Pentru că în abdomenul pacientului s-a intervenit deja, chirurgul se aşteaptă să găsească în interior multe aderenţe, adică intestinele să fie lipite între ele, ceea ce face ca repararea unei eventraţii să fie mai dificilă ca a unei hernii.

O eventraţie subombilicală, altfel spus situată mai jos de buric, se poate opera şi cu anestezie rahidiană. Totuşi, singura care asigură confortul deplin este anestezia generală, completată sau nu cu anestezie epidurală. Anestezia generală devine obligatorie în eventraţiile supraombilicale, în defectele mari, când trebuie intervenit şi în restul abdomenului (pentru aderenţe, de exemplu) sau în tehnica laparoscopică. Pacienţii pot avea după operaţie unul sau mai multe tuburi de dren, care de regulă de scot după câteva zile. În funcţie de mărimea defectului şi de procedeul aplicat, poate fi necesară purtarea unui brâu elastic special, timp de 2 – 3 luni după operaţie. Brâul nu este necesar după repararea laparoscopică a eventraţiei.

Deşi până şi complicaţiile sunt asemănătoare, gravitatea lor potenţială este incomparabil mai mare la eventraţie decât la hernia obişnuită. În lipsa tratamentului chirurgical (singurul eficient), eventraţia poate genera complicaţii grave. Este, de altfel, unul dintre cele mai bune exemple de boală care trebuie tratată fără amânări inutile. Se consideră, totuşi, că trebuie să treacă măcar 6 luni de la prima operaţie, intervalul ideal fiind de 9 luni – 1 an.

Citeste si:
Plasa pentru hernie – informatii generale

Comments (631)

Tags: , , , , , , , , , , , , ,

Hernia ombilicala – o afectiune letala?

Posted on 06 Mai 2012 by admin


Hernia ombilicală presupune exteriorizarea sub piele, la nivelul ombilicului, a unui organ din cavitatea abdominală.  Ombilicul este locul prin care trec vasele care leagă fătul de placentă şi, prin intermediul ei, de mamă. Imediat după naştere, vasele ombilicale se ligaturează şi se secţionează, bontul lor căzând după câteva zile. Pe locul respectiv pielea formează o adâncitură – cicatricea ombilicală, ombilicul sau, popular, buricul. În profunzime, buricul corespunde unui inel fibros, o gaură lăsată  în muşchi de vasele ombilicale. Inelul ombilical este un punct slab al peretelui abdominal şi lărgirea lui, indiferent de motiv, poate duce la apariţia unei hernii ombilicale.

Simpla lărgire a inelului ombilical, aşa cum se întâmplă de regulă în sarcină, nu implică obligatoriu o hernie. Hernia ombilicala apare dacă pe aici se strecoară sub piele un sac peritoneal, în care ies, temporar sau permanent, organe intraabdominale. Deplisarea cicatricii ombilicale generată de sarcină este adesea reversibilă şi la câteva luni de la naştere ombilicul îşi reia aspectul iniţial. Dacă modificarea persistă la 6-9 luni postnatal,  trebuie consultat chirurgul pentru a confirma prezenţa eventualei hernii ombilicale, al cărei singur tratament este cel chirurgical.

Hernia ombilicală poate apărea în toate situaţiile în care presiunea din abdomen creşte foarte mult. Creşterea rapidă în greutate poate genera o hernie ombilicală, în anumite condiţii (defect congenital în sinteza de colagen, substanţa care dă soliditate inelului ombilical). Tuşitorii cronici (marii fumători, bronşiticii), pacienţii care suferă de constipaţie cronică, bărbaţii cu urinare dificilă datorită problemelor cu prostata pot face hernie ombilicală, pentru că în timpul efortului repetat de tuse, micţiune, defecaţie presiunea din abdomen creşte foarte mult. Ciroza, o boală de ficat care în faze avansate presupune acumularea de lichid în burtă, unele cancere digestive sau de ovar, tumorile intraabdominale voluminoase pot duce la apariţia unei hernii ombilicale. În aceste cazuri vorbim de hernie ombilicală secundară. Tratamentul acesteia se adresează în primul rând bolii cauzatoare şi nu herniei propriu-zise.

Dincolo de neplăcerile estetice provocate, hernia ombilicală devine câteodată o mare urgenţă chirurgicală. Câtă vreme sacul poate fi introdus cu mâna înapoi în abdomen, hernia este reductibilă. Ea nu va dispărea fără tratament chirurgical, dar operaţia mai poate fi amânată. De multe ori, după un efort fizic brusc (ridicat greutăţi mari, acces de tuse ori strănut) în sacul herniar intră epiploon, şorţul de grăsime care îmbracă intestinele (popular este numit prapur). De aceea, boala mai este denumită şi „ruptură de prapur”. Blocarea epiploonului în hernie provoacă dureri puternice, dar nu este în sine din cale afară de periculoasă. Probleme apar când  în hernie intră o bucată de intestin, care nu mai poate ieşi de acolo. Pe de o parte,  se va produce o ocluzie intestinală, care poate evolua sever. Pe de altă parte, în pereţii intestinului strangulat nu mai intră sânge şi în cel mult câteva ore el va muri. Necroza intestinului duce rapid la perforaţie intestinală, care este o afecţiune extrem de severă, frecvent letală.

Pentru a evita o intervenţie chirurgicală de urgenţă pe un organism deja slăbit prin ocluzie sau septicemia din perforaţia intestinală, hernia ombilicală ar trebui operată încă din fazele iniţiale. Pentru asta s-au inventat mai multe procedee, de la simpla închidere a defectului cu un fir sau două, până la montarea laparoscopică a unei plase. Fiecare procedeu are avantajele şi dezavantajele lui, dar indiferent de ceea ce aleg de comun acord chirurgul şi pacientul său, intervenţia nu trebuie amânată până la apariţia complicaţiilor. Pentru că inelul ombilical este relativ strâmt şi inextensibil, în faza de hernie strangulată necroza şi perforaţia intestinală se produc rapid. Astfel, o afecţiune banală netratată la timp devine o urgenţă, cu prognostic nefast.

Tratamentul herniei ombilicale

Hernia ombilicala beneficiaza exclusiv de tratament chirurgical. Cu alte cuvinte, odata aparuta, nu se poate rezolva decat prin inchiderea chirurgicala a defectului. Pentru hernia ombilicala, exista o sumedenie de procedee de reparare a peretelui abdominal. Interventia se poate face clasic sau laparoscopic, prin abord minim invaziv. Pentru ca defectul ombilical este de regula de mici dimensiuni, o perioada lunga de timp hernia ombilicala a fost operata exclusiv prin asa-zise procedee tisulare, adica folosind “materialul clientului”, fara a pune plasa. Pentru ca s-a demonstrat ca rata de recidiva este destul de mare in acest caz,  astazi se considera ca o hernie ombilicala trebuie operata cu plasa, indiferent de abordul ales.

Prin abord clasic (incizia tegumentelor de deasupra herniei), plasa se poate pune deasupra muschiului, intre muschi si teaca lui, in spatele muschiului sau chiar in abdomen (exista plase speciale, de forma unei “umbrelute”). Fiecare tehnica are indicatiile si contraindicatiile ei. Prin abord laparoscopic,  in imensa majoritate a cazurilor plasa se pune direct in abdomen, in spatele peritoneului (exista descrise si tehnici care decoleaza (desprind) mai intai peritoneul de peretele abdominal si pun plasa in spatele muschiului. Ca si in cazul “umbrelutei” pentru hernie ombilicala din procedeul clasic, plasele care se monteaza laparoscopic au proprietati speciale (vezi si “Plasa pentru hernie – informatii generale”). Procedeul laparoscopic este evitat in cazul herniilor ombilicale complicate cu strangulare de intestin, mai ales daca este vorba de o necroza cu perforare de ansa intestinala.

Citeste si:
Plasa pentru hernie – informatii generale

Comments (2)

Tags: , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,

HERNIILE PERETELUI ABDOMINAL

Posted on 23 Ianuarie 2012 by Dr. Teodor Buliga

Presupun exteriorizarea sub piele a organelor din abdomen (intestin, vezică urinară etc.), prin zone de minimă rezistenţă ale peretelui abdominal: la buric – hernia ombilicală, deasupra  lui – hernia epigastrică, în porţiunea inferioară a abdomenului – hernia inghinală sau hernia femurală. Când hernia apare în urma unor rupturi musculare sau după intervenţii chirurgicale, se cheamă eventraţie sau hernie posttraumatică/postincizională. Indiferent de cauze şi localizare, singurul tratament curativ pentru hernie este cel chirurgical. În lipsa inervenţiei chirurgicale, organul herniat poate muri, generând uneori complicaţii  cu risc vital.

Continue Reading

Comments (823)

Dr. Teodor Buliga "Odată admis printre membrii profesiunii de medic mă oblig solemn să-mi consacru viaţa în slujba umanităţii. Îmi voi exercita profesiunea cu conştiinţă şi demnitate. Sănătatea pacienţilor va fi prima mea grijă. Voi păstra respectul deplin pentru viaţa umană."
Extras din Jurământul lui Hippocrate