Arhiva de taguri | "esojejunoanastomoza"

Tags: , , , , , , , , , , , , , , , , ,

Cancerul de stomac (cancerul gastric)

Posted on 21 March 2016 by Dr. Teodor Buliga

Anatomie
Stomacul este portiunea tubului digestiv aflata in continuarea esofagului. Unirea dintre esofag si stomac se numeste cardie. Peretii musculari ai cardiei au rol de sfincter, de baraj impotriva refluxului alimentar in esofag. Tumorile maligne cardiale au evolutie particulara, mai asemanatoare cu tumorile esofagului inferior. Clasic, se considera ca stomacul are forma de desaga, o margine curba mai scurta, situata spre ficat (mica curbura gastrica), o margine curba mai lunga, indreptata spre splina (marea curbura gastrica). Tumorile micii curburi vor invada asadar mai rapid ficatul, cele ale marii curburi – splina. Pentru ca mica curbura reprezinta “toboganul” pe care cad alimentele, ea este cel mai frecvent afectata de cancer. De marea curbura a stomacului se prinde prapurul – marele epiploon. Portiunea stomacului situata imediat sub diafragm se numeste fornix si de regula contine aer.  Sub fornix se afla corpul gastric, impreuna cu care formeaza asa numita portiune verticala a stomacului. Ultima portiune a stomacului este orizontala. Se numeste antru gastric si se continua cu duodenul, prima portiune a intestinului subtire. Unirea dintre cele doua organe se face la nivelul pilorului, o ingrosare a musculaturii peretelui gastric, un sfincter cu rol de “ecluza” care inchide stomacul, retinand in interior alimentele pentru a asigura faza gastrica a digestiei. Antrul gastric acopera pancreasul, de aceea tumorile maligne antrale invadeaza frecvent acest organ. Stomacul are o bogata retea limfatica, extinsa in tot etajul abdominal superior. De aceea, cancerele gastrice intereseaza frecvent si ganglionii limfatici regionali, situati intre splina, ficat, pancreas.

Tumora intragastrica. Aspect CT cu dublu contrast (oral si intravenos)

Tumora intragastrica. Aspect CT cu dublu contrast (oral si intravenos)

Simptome
Stomacul este portiunea cea mai dilatata a tubului digestiv si are peretii cei mai grosi (cu exceptia rectului), motiv pentru care tumorile intragastrice pot evolua mult timp asimptomatic. Stomacul este inundat cvasipermanent de secretii corozive, cu rol in digestie, care dau destul de des simptome de tip gastritic sau ulceros: dureri in epigastru (“in capul pieptului”),  pirozis (“arsuri pe piept”), regurgitatii acide, greturi sau chiar varsaturi. Din cauza frecventei lor pe parcursul vietii, aceste simptome, comune cu cele ale cancerului gastric, sunt interpretate de pacienti a avea cauze banale, benigne, ceea ce amana stabilirea diagnosticului. Durerile intense si permanente asociate cancerului gastric semnifică fie invazia intregului perete gastric cu ulcerarea tumorii, fie invazia organelor vecine (capsula hepatica, pancreas, splina, mai rar perete abdominal, nervi, colecist). Ca aproape in toate cancerele, simptomele cancerului gastric au o caracteristica importanta: cresc progresiv in intensitate. Pacientii pot manifesta semne de anemie (slabiciune, oboseala precoce, paloare tegumentara intensa, chiar lesin), prin ulcerarea tumorii si sangerari mici si dese de la acest nivel. Aceste acuze sunt insa foarte nespecifice (apar într-o sumedenie de alte boli). Daca tumora provoaca ruperea unui vas mare din peretele gastric, pacientii pot prezenta hematemeza (varsatura cu sange – sange digerat, “in zat de cafea”, sau chiar cu sange franc) ori melena (scaune negre si moi “ca pacura”). Ocluzia apare rareori, mai frecvent ca o complicatie a cancerelor antrale.

Investigaţii
Diagnosticarea corecta a oricarei boli incepe printr-un consult medical si un minim set de analize. Daca analizele de laborator arata o anemie a carei cauza nu poate fi precizata, se caută obligatoriu o tumora de tub digestiv, mai ales in prezenta unui sindrom inflamator fara explicatie aparenta. Uneori, in sange apar substanţe produse de celulele neoplazice, care se numesc markeri tumorali (CEA, CA 19-9, CA 15-3 etc). Determinarea lor nu se face de rutina, ci doar atunci cand se suspicioneaza prezenta unui cancer. Markerii tumorali nu au rol absolut in diagnosticul cancerului (pot fi usor crescuti la pacienti normali sau, din contra, perfect normali la pacienti cu cancer). Ei sunt utili in special pentru monitorizarea postoperatorie a pacientului, pentru ca dispar imediat dupa indepartarea tumorii, dar reapar in sange cu mult timp inainte ca o recidiva / metastaza sa fie vizibila prin alte investigatii.

Ecografia abdominala nu este potrivita pentru organe care contin aer in interior (precum tubul digestiv). Tumora se vede ecografic numai daca are dimensiuni mari. Totusi, ecografia poate descoperi metastazele din ficat si elimina alte cauze ale simptomatologiei (o litiaza biliara, de exemplu). Ea nu doare, nu iradiaza si se poate repeta ori de câte ori este nevoie, fiind inclusa in investigatiile medicale de rutina.

Cea mai bună investigatie pentru cancerul de stomac ramane endooscopia digestiva superioara. Permite atat vizualizarea directa a tumorii, cat si prelevarea de biopsii, cu ajutorul carora diagnosticul de cancer gastric este pus chiar inainte de operatia propriu-zisa. Ca pentru orice tumora maligna, investigatiile sunt completate cu o tomografie computerizata cu substanta de contrast (pacientul bea o solutie speciala, care “coloreaza” interiorul stomacului si in acelasi timp poate primi intravenos o substanta care “coloreaza” vasele de sange). Tomografia computerizata (sau examenul RMN, daca este disponibil) permite o stadializare mai buna a bolii, prin identificarea eventualelor metastaze la distanta.  Metastazele mici, situate in general la nivelul peritoneului, sunt mai greu de evidentiat prin CT sau RMN. Pentru ca prezenta acestora are importanta in ceea ce priveste tipul de tratament necesar, se apeleaza cateodata (mai ales in tumorile gastrice anterioare) la laparoscopie exploratorie pentru evidentierea lor.

Similar oricarei tumori maligne, diagnosticul de certitudine al cancerului gastric se pune doar prin examen histopatologic (microscopic), pe fragmente de tumora obtinute endoscopic sau pe piesa extirpata chirurgical.

Cancer gastric mediocorporeal hemoragic (A) si polipi gastrici multipli, benigni (B)

Cancer gastric mediocorporeal hemoragic (A) si polipi gastrici multipli, benigni (B)

Tratament
Cancerul de stomac beneficiaza de un tratament complex, care include procedee chirurgicale, radioterapie si chimioterapie (tratament medicamentos specific). Intrucat cancerul de stomac este deseori diagnosticat tardiv, in stadii depasite din punct de vedere chirurgical, chimioterapia are un rol extrem de important in planul de tratament. Cancerul gastric se complica mai rar cu ocluzie, motiv pentru care in stadiile avansate de boala chirurgia are doar rol paleativ, apelandu-se la ea doar in cazul unor complicatii (de regula hemoragii). Tendinta actuala este de a incepe chimioterapia inaintea interventiei chirurgicale chiar si pentru cancere mai putin avansate, rezultatele postoperatorii fiind mai durabile.

Gastrectomie totala ptr cancer gastric (piesa de rezectie: stomac integral, ganglioni limfatici, mare epiploon)

Gastrectomie totala pentru cancer gastric (piesa de rezectie: stomac integral, ganglioni limfatici, mare epiploon)

Gastrectomie totala cu esojejunoanastomoza ptr cancer gastric al micii curburi (aspect radiologic postoperator - substanta de contrast trece direct in intestinul subtire)

Gastrectomie totala cu esojejunoanastomoza ptr cancer gastric al micii curburi (aspect radiologic postoperator – substanta de contrast trece direct in intestinul subtire)

Procedeele chirurgicale sunt totusi singurele care ridica tumora si trateaza complicatiile ei (hemoragie, perforatie, ocluzie). Portiunea de stomac extirpata depinde de localizarea si extensia tumorii. In cazuri bine alese, se poate tenta o excizie partiala a stomacului, cand se scot cam 2/3 sau ¾ din el (gastrectomie subtotala, gastrectomie polara). Totusi, de cele mai multe ori este necesara extirparea intregului stomac, impreuna cu toti ganglionii limfatici corespunzatori  – gastrectomie totala – unind esofagul cu intestin subtire (esojejunoanastomoza). Adesea, se ajunge la interventii complexe, cand se extirpa si splina, portiuni din ficat, colon sau pancreas. Atunci cand tumora are efect ocluziv si invadeaza organe care nu pot fi extirpate, boala este prea avansata sau starea pacientului nu permite o operatie ampla, leziunea nu se mai scoate, ci se scurtcircuiteaza zona respectiva, unind stomacul neafectat cu intestin subtire (gastroenteroanastomoza). Se asigura astfel minime conditii pentru o alimentatie normala. Cand nici aceasta operatie de derivatie nu este posibila, se poate asigura alimentarea pacientului printr-un tub introdus in stomac, sub tumora, sau in intestinul subtire (gastrostoma, respectiv jejunostoma de alimentatie).

Gastrostoma de alimentatie

Gastrostoma de alimentatie

In toate situatiile, pacientul trebuie luat in evidenta serviciului teritorial de oncologie. Medicul oncolog este cel care va stabili, de comun acord cu ceilalţi specialisti implicati, ce alte tratamente va mai urma pacientul, precum si planul de investigatii care trebuie efectuate postoperator.

Comments (99)

Dr. Teodor Buliga "Odată admis printre membrii profesiunii de medic mă oblig solemn să-mi consacru viaţa în slujba umanităţii. Îmi voi exercita profesiunea cu conştiinţă şi demnitate. Sănătatea pacienţilor va fi prima mea grijă. Voi păstra respectul deplin pentru viaţa umană."
Extras din Jurământul lui Hippocrate