Arhiva | ALTE ARTICOLE

Cancerul de stomac (cancerul gastric)

Taguri: , , , , , , , , , , , , , , , , ,

Cancerul de stomac (cancerul gastric)

Postat in 21 Martie 2016 de Dr. Teodor Buliga

Anatomie
Stomacul este portiunea tubului digestiv aflata in continuarea esofagului. Unirea dintre esofag si stomac se numeste cardie. Peretii musculari ai cardiei au rol de sfincter, de baraj impotriva refluxului alimentar in esofag. Tumorile maligne cardiale au evolutie particulara, mai asemanatoare cu tumorile esofagului inferior. Clasic, se considera ca stomacul are forma de desaga, o margine curba mai scurta, situata spre ficat (mica curbura gastrica), o margine curba mai lunga, indreptata spre splina (marea curbura gastrica). Tumorile micii curburi vor invada asadar mai rapid ficatul, cele ale marii curburi – splina. Pentru ca mica curbura reprezinta “toboganul” pe care cad alimentele, ea este cel mai frecvent afectata de cancer. De marea curbura a stomacului se prinde prapurul – marele epiploon. Portiunea stomacului situata imediat sub diafragm se numeste fornix si de regula contine aer.  Sub fornix se afla corpul gastric, impreuna cu care formeaza asa numita portiune verticala a stomacului. Ultima portiune a stomacului este orizontala. Se numeste antru gastric si se continua cu duodenul, prima portiune a intestinului subtire. Unirea dintre cele doua organe se face la nivelul pilorului, o ingrosare a musculaturii peretelui gastric, un sfincter cu rol de “ecluza” care inchide stomacul, retinand in interior alimentele pentru a asigura faza gastrica a digestiei. Antrul gastric acopera pancreasul, de aceea tumorile maligne antrale invadeaza frecvent acest organ. Stomacul are o bogata retea limfatica, extinsa in tot etajul abdominal superior. De aceea, cancerele gastrice intereseaza frecvent si ganglionii limfatici regionali, situati intre splina, ficat, pancreas.

Tumora intragastrica. Aspect CT cu dublu contrast (oral si intravenos)

Tumora intragastrica. Aspect CT cu dublu contrast (oral si intravenos)

Simptome
Stomacul este portiunea cea mai dilatata a tubului digestiv si are peretii cei mai grosi (cu exceptia rectului), motiv pentru care tumorile intragastrice pot evolua mult timp asimptomatic. Stomacul este inundat cvasipermanent de secretii corozive, cu rol in digestie, care dau destul de des simptome de tip gastritic sau ulceros: dureri in epigastru (“in capul pieptului”),  pirozis (“arsuri pe piept”), regurgitatii acide, greturi sau chiar varsaturi. Din cauza frecventei lor pe parcursul vietii, aceste simptome, comune cu cele ale cancerului gastric, sunt interpretate de pacienti a avea cauze banale, benigne, ceea ce amana stabilirea diagnosticului. Durerile intense si permanente asociate cancerului gastric semnifică fie invazia intregului perete gastric cu ulcerarea tumorii, fie invazia organelor vecine (capsula hepatica, pancreas, splina, mai rar perete abdominal, nervi, colecist). Ca aproape in toate cancerele, simptomele cancerului gastric au o caracteristica importanta: cresc progresiv in intensitate. Pacientii pot manifesta semne de anemie (slabiciune, oboseala precoce, paloare tegumentara intensa, chiar lesin), prin ulcerarea tumorii si sangerari mici si dese de la acest nivel. Aceste acuze sunt insa foarte nespecifice (apar într-o sumedenie de alte boli). Daca tumora provoaca ruperea unui vas mare din peretele gastric, pacientii pot prezenta hematemeza (varsatura cu sange – sange digerat, “in zat de cafea”, sau chiar cu sange franc) ori melena (scaune negre si moi “ca pacura”). Ocluzia apare rareori, mai frecvent ca o complicatie a cancerelor antrale.

Investigaţii
Diagnosticarea corecta a oricarei boli incepe printr-un consult medical si un minim set de analize. Daca analizele de laborator arata o anemie a carei cauza nu poate fi precizata, se caută obligatoriu o tumora de tub digestiv, mai ales in prezenta unui sindrom inflamator fara explicatie aparenta. Uneori, in sange apar substanţe produse de celulele neoplazice, care se numesc markeri tumorali (CEA, CA 19-9, CA 15-3 etc). Determinarea lor nu se face de rutina, ci doar atunci cand se suspicioneaza prezenta unui cancer. Markerii tumorali nu au rol absolut in diagnosticul cancerului (pot fi usor crescuti la pacienti normali sau, din contra, perfect normali la pacienti cu cancer). Ei sunt utili in special pentru monitorizarea postoperatorie a pacientului, pentru ca dispar imediat dupa indepartarea tumorii, dar reapar in sange cu mult timp inainte ca o recidiva / metastaza sa fie vizibila prin alte investigatii.

Ecografia abdominala nu este potrivita pentru organe care contin aer in interior (precum tubul digestiv). Tumora se vede ecografic numai daca are dimensiuni mari. Totusi, ecografia poate descoperi metastazele din ficat si elimina alte cauze ale simptomatologiei (o litiaza biliara, de exemplu). Ea nu doare, nu iradiaza si se poate repeta ori de câte ori este nevoie, fiind inclusa in investigatiile medicale de rutina.

Cea mai bună investigatie pentru cancerul de stomac ramane endooscopia digestiva superioara. Permite atat vizualizarea directa a tumorii, cat si prelevarea de biopsii, cu ajutorul carora diagnosticul de cancer gastric este pus chiar inainte de operatia propriu-zisa. Ca pentru orice tumora maligna, investigatiile sunt completate cu o tomografie computerizata cu substanta de contrast (pacientul bea o solutie speciala, care “coloreaza” interiorul stomacului si in acelasi timp poate primi intravenos o substanta care “coloreaza” vasele de sange). Tomografia computerizata (sau examenul RMN, daca este disponibil) permite o stadializare mai buna a bolii, prin identificarea eventualelor metastaze la distanta.  Metastazele mici, situate in general la nivelul peritoneului, sunt mai greu de evidentiat prin CT sau RMN. Pentru ca prezenta acestora are importanta in ceea ce priveste tipul de tratament necesar, se apeleaza cateodata (mai ales in tumorile gastrice anterioare) la laparoscopie exploratorie pentru evidentierea lor.

Similar oricarei tumori maligne, diagnosticul de certitudine al cancerului gastric se pune doar prin examen histopatologic (microscopic), pe fragmente de tumora obtinute endoscopic sau pe piesa extirpata chirurgical.

Cancer gastric mediocorporeal hemoragic (A) si polipi gastrici multipli, benigni (B)

Cancer gastric mediocorporeal hemoragic (A) si polipi gastrici multipli, benigni (B)

Tratament
Cancerul de stomac beneficiaza de un tratament complex, care include procedee chirurgicale, radioterapie si chimioterapie (tratament medicamentos specific). Intrucat cancerul de stomac este deseori diagnosticat tardiv, in stadii depasite din punct de vedere chirurgical, chimioterapia are un rol extrem de important in planul de tratament. Cancerul gastric se complica mai rar cu ocluzie, motiv pentru care in stadiile avansate de boala chirurgia are doar rol paleativ, apelandu-se la ea doar in cazul unor complicatii (de regula hemoragii). Tendinta actuala este de a incepe chimioterapia inaintea interventiei chirurgicale chiar si pentru cancere mai putin avansate, rezultatele postoperatorii fiind mai durabile.

Gastrectomie totala ptr cancer gastric (piesa de rezectie: stomac integral, ganglioni limfatici, mare epiploon)

Gastrectomie totala pentru cancer gastric (piesa de rezectie: stomac integral, ganglioni limfatici, mare epiploon)

Gastrectomie totala cu esojejunoanastomoza ptr cancer gastric al micii curburi (aspect radiologic postoperator - substanta de contrast trece direct in intestinul subtire)

Gastrectomie totala cu esojejunoanastomoza ptr cancer gastric al micii curburi (aspect radiologic postoperator – substanta de contrast trece direct in intestinul subtire)

Procedeele chirurgicale sunt totusi singurele care ridica tumora si trateaza complicatiile ei (hemoragie, perforatie, ocluzie). Portiunea de stomac extirpata depinde de localizarea si extensia tumorii. In cazuri bine alese, se poate tenta o excizie partiala a stomacului, cand se scot cam 2/3 sau ¾ din el (gastrectomie subtotala, gastrectomie polara). Totusi, de cele mai multe ori este necesara extirparea intregului stomac, impreuna cu toti ganglionii limfatici corespunzatori  – gastrectomie totala – unind esofagul cu intestin subtire (esojejunoanastomoza). Adesea, se ajunge la interventii complexe, cand se extirpa si splina, portiuni din ficat, colon sau pancreas. Atunci cand tumora are efect ocluziv si invadeaza organe care nu pot fi extirpate, boala este prea avansata sau starea pacientului nu permite o operatie ampla, leziunea nu se mai scoate, ci se scurtcircuiteaza zona respectiva, unind stomacul neafectat cu intestin subtire (gastroenteroanastomoza). Se asigura astfel minime conditii pentru o alimentatie normala. Cand nici aceasta operatie de derivatie nu este posibila, se poate asigura alimentarea pacientului printr-un tub introdus in stomac, sub tumora, sau in intestinul subtire (gastrostoma, respectiv jejunostoma de alimentatie).

Gastrostoma de alimentatie

Gastrostoma de alimentatie

In toate situatiile, pacientul trebuie luat in evidenta serviciului teritorial de oncologie. Medicul oncolog este cel care va stabili, de comun acord cu ceilalţi specialisti implicati, ce alte tratamente va mai urma pacientul, precum si planul de investigatii care trebuie efectuate postoperator.

Comentarii (84)

Tratamentul chirurgical in complicatiile ulcerului gastroduodenal

Taguri: , , , , , , , , , , , , ,

Tratamentul chirurgical in complicatiile ulcerului gastroduodenal

Postat in 23 Noiembrie 2014 de Dr. Teodor Buliga

Ce este ulcerul gastroduodenal?
Ulcerul gastroduodenal reprezinta una dintre cele mai frecvente afectiuni ale omului modern. Aceasta denumire include mai multe boli avand ca numitor comun afectarea stratului interior care captuseste tubul digestiv. Fie ca agresiunea asupra mucoasei digestive este intensificata, fie ca apararea mucoasei in fata acestei agresiuni este diminuata, rezulta o pierdere de substanta, o “gaura” in peretele tubului digestiv. Acest defect poate fi superficial, nedepasind mucoasa propriu-zisa, sau poate merge in profunzime, afectand peretele intestinal in totalitate. De regula, ulcerul se produce in regiunea stomacului – ulcerul gastric, sau a duodenului – ulcerul duodenal. Intrucat cele doua boli au multe elemente in comun, se vorbeste frecvent despre ulcer gastroduodenal. Pentru ca in majoritatea cazurilor este provocat de factorii corozivi care actioneaza permanent asupra mucoasei digestive, notiunea de ulcer gastroduodenal se suprapune peste notiunea de ulcer peptic. Exista insa si ulcere peptice cu alta localizare – esofagiene, de exemplu.

0

Peritonita purulenta. Aspect laparoscopic: lichid tulbure, ficat acoperit de membrane albe (fibrina)

Mecanismele de aparitie ale ulcerului gastroduodenal
Stomacul, duodenul si uneori portiunea terminala a esofagului sunt supuse unei agresiuni permanente. Pe langa actiunea directa a unor alimente – mecanica (alimente prea dure, cu resturi vegetale nedigerabile, oase de peste samd), termica (alimente prea fierbinti, inghetate) sau chiar chimica (alimente hiperacide) – tubul digestiv este supus unei “autoagresiuni” permanente. In general, sucurile digestive descarcate la acest nivel sunt extrem de corozive, actionand fie ca acizi foarte puternici (pepsina si acidul clorhidric din stomac), fie ca baze potente (bila). In contrapartida, organismul si-a dezvoltat numeroase mecanisme de protectie. Musculatura digestiva are din loc in loc portiuni cu rol de baraj, de ecluza, prin inchiderea carora este impiedicat refluxul substantelor corozive in portiunile neprotejate ale tubului digestiv. De exemplu, sucurile acide din stomac nu ar trebui sa ajunga in mod normal in esofag,  bila din duoden nu ar trebui sa urce in stomac si asa mai departe. Insasi miscarea prin care stomacul de goleste periodic este un factor de protectie, nepermitand contactul prelungit dintre continutul hiperacid si mucoasa gastrica.

Desi este format de sus pana jos din aceleasi patru straturi, peretele tubului digestiv nu are peste tot structura identica – peretele stomacului este de cateva ori mai gros decat al esofagului, de exemplu. Mai mult, mucoasa nu vine practic in contact cu sucurile digestive: fie celulele ei secreta enzimele digestive intr-o forma inactiva (enzimele sunt activate, adica  incep sa digere hrana, doar in amestec cu alte substante aflate deja in tubul digestiv), fie se acopera cu un strat foarte gros de mucus, un fel de gelatina care le captuseste in strat continuu. Orice factor care perturba echilibrul destul de fragil dintre agresiunea coroziva si apararea tubului digestiv poate provoca, imediat sau in timp, un ulcer peptic.

Ulcer-bulbar-(duodenal)-perforat

Ulcer bulbar (duodenal) perforat

Ulcerbulbar-(duodenal)-perforat

Ulcer bulbar (duodenal) perforat

Complicatiile ulcerului gastroduodenal

  1. Stenoza pilorica: se produce atunci cand ulcerul este situat in preajma gurii de evacuare a stomacului. Fie ca vorbim despre un ulcer gastric piloric (pe ultima portiune a stomacului) sau despre un ulcer duodenal bulbar (pe prima portiune a duodenului), acesta provoaca o importanta reactie inflamatorie, care are ca rezultat imediat ingrosarea peretelui intestinal, iar pe termen lung deformarea acestuia. In cazuri extreme, gura de evacuare a stomacului are la interior doar 1 milimetru (!) in diametru si devine foarte rigida. Din acest motiv, stomacul nu se mai evacueaza complet niciodata si se dilata enorm (uneori ajunge sa ocupe tot abdomenul, pana in bazin). Pacientii se satura imediat, varsa din ce in ce mai des, de regula lichide si alimente ingerate cu 1-2 zile inainte. Desi la prima vedere par ca se alimenteaza bine, bolnavii slabesc si, in faze avansate, au chiar semne de deshidratare.
  2. Hemoragia digestiva superioara (HDS): apare atunci cand “gaura” din peretele duodenului sau stomacului avanseaza pana la un vas important. Prin ruperea acestuia – fie mecanic, fie sub actiunea agentilor corozivi locali – se declanseaza uneori hemoragii digestive masive, viata pacientului fiind nu de putine ori pusa in pericol. Daca hemoragia este relativ redusa, primul semn pe care il remarca pacientii este asa-zisa melena – scaunele sunt negre ca pacura, moi, pastoase, din ce in ce mai dese. Bolnavii devin palizi, obosesc la cel mai mic efort, ametesc imediat ce se ridica in picioare. Daca in stomac se aduna sange in cantitate mai mare, apare varsatura. Aceasta are fie aspect maroniu, ca “zatul de cafea” (de la sangele partial digerat) fie este franc hemoragica. Exteriorizarea pe gura de sange si/sau cheaguri este un semn de gravitate, fiind vorba de regula de o HDS masiva. Cand sangele nu mai are timp sa se digere in intestin, scaunele pot capata aspect franc hemoragic.
  3. Ulcerul penetrant: apare atunci cand leziunea afecteaza peretele intestinal in totalitate, dar intalneste in cale un organ vecin, care astupa “gaura”. De regula, penetrarea apare in ulcerele posterioare, care penetreaza pancreasul, organ situat imediat in spatele stomacului. Mai rar, penetrarea se poate produce si in ficat. Se poate asocia cu dureri crunte, iradiate in spate (ulcerele penetrante in pancreas) sau chiar cu hemoragii (ulcerele penetrante in ficat) .
  4. Ulcerul perforat: este similar ulcerului penetrant, numai ca se produce pe fata anterioara a stomacului sau duodenului, acolo unde acestea nu vin in contact cu niciun organ vecin. Ca atare, nu numai ca tubul digestiv “se gaureste”, dar secretiile de la acest nivel se varsa direct in cavitatea peritoneala. Este o afectiune foarte grava, cu mortalitate mare, pentru ca boala ulceroasa trece pe plan secund, afectiunea principala fiind peritonita generalizata. Durerea este crunta, initial in “capul pieptului”, dar coboara apoi pe laterale pana in bazin. Abdomenul se contracta vizibil, apar greturi, varsaturi, modificari ale tranzitului intestinal. Foarte rar se intampla ca, imediat ce s-a produs perforarea, peretele intestinal sa fie acoperit de prapur. In acest caz simptomele se amelioreaza treptat – vorbim despre un ulcer gastric perforat acoperit.
  5. Malignizarea sau “cancerizarea” ulcerului: este exceptional de rara in cazul ulcerelor duodenale. Chiar si in cazul ulcerelor gastrice, este greu de stabilit daca nu cumva este vorba de la bun inceput despre un cancer gastric ulcerat si NU despre un ulcer gastric transformat malign. Intrucat cancerul gastric este o afectiune extrem de agresiva, un ulcer aparut la nivelul stomacului este investigat intotdeauna suplimentar, pentru a elimina aceasta posibilitate (prin biopsii recoltate endoscopic).

Tratamentul chirurgical al ulcerului gastroduodenal complicat
Tratamentul ulcerului gastroduodenal a fost revolutionat in ultimele decenii prin descoperirea unor medicamente foarte puternice, capabile sa scada aproape in totalitate secretia acida din aceasta portiune a tubului digestiv. Un pas enorm in tratarea medicamentoasa a afectiunii ulceroase a fost facut dupa descoperirea bacteriei Helicobacter pylori, dovedita a influenta aproape toate mecanismele implicate in producerea ulcerului. Astazi, tratarea ulcerului gastroduodenal cu antibiotice nu mai mira pe nimeni! La acestea se adauga medicamente care protejeaza mucoasa gastroduodenala printr-o pelicula similara mucusului. Toate intregesc un bogat arsenal terapeutic, astfel incat tratamentul chirurgical al ulcerului gastroduodenal  a devenit o exceptie. O serie de manevre care odinioara erau efectuate numai chirurgical sunt astazi facute uzual pe cale endoscopica: cele mai multe hemoragii digestive superioare sunt oprite fie prin aplicarea de “capse”, fie prin injectarea locala de substante care opresc sangerarea sau astupa vasul de sange spart; stenozele pilorice pot fi “largite” cu ajutorul unor instrumente speciale, prin dilatare endoscopica.

Sutura laparoscopica a ulcerului bulbar perforat

Sutura laparoscopica a ulcerului bulbar perforat

Sutura laparoscopica a ulcerului bulbar perforat

Sutura laparoscopica a ulcerului bulbar perforat

Exista insa si situatii cand singura solutie este interventia chirurgicala. O hemoragie imposibil de stapanit endoscopic poate fi oprita numai chirurgical; o stenoza care nu raspunde la tratament sau la sedinte repetate de dilatare endoscopica poate fi rezecata chirurgical, impreuna cu “surplusul” de stomac. Peritonita prin ulcer perforat are indicatie de interventie chirurgicala efectuata cat mai rapid posibil. Este de altfel singura complicatie pentru care interventia chirurgicala este luata in discutie de la bun inceput. Din cauza sucurilor acide, a bilei si a eventualelor alimente revarsate in peritoneu, este o afectiune de o gravitate extrema, soldata nu de putine ori cu deces, in pofida tratamentului administrat. Fie ca ulcerul este suturat ca atare (prin abord clasic sau laparoscopic), fie ca “gaura” respectiva este scoasa impreuna cu o portiune din stomac, interventia chirurgicala este necesara aproape fara exceptie. In aceste situatii disperate, ea ramane singura metoda de tratament care ii poate oferi bolnavului o sansa cat de mica de supravietuire.

Comentarii (11)

Sarcoamele de parti moi

Taguri: , , , , , , , , , , , , , ,

Sarcoamele de parti moi

Postat in 27 August 2014 de Dr. Teodor Buliga

Tumora de parti moi in treimea inferioara a coapsei. De remarcat hipervascularizatia si aspectul infiltrat al tegumentelor

Tumora de parti moi in treimea inferioara a coapsei. De remarcat hipervascularizatia si aspectul infiltrat al tegumentelor

Generalitati
Sarcoamele de parti moi reprezinta tumori cu originea in tesuturile conjunctive (cele care leaga intre ele diferitele organe si structuri ale corpului uman: oase, cartilaje,  muschi, grasime, vase de sange, limfatice etc). Mai sunt denumite si tumori mezenchimale sau mezodermice. Ca sa intelegem de ce, trebuie sa stim ca in prima perioada de viata intrauterina embrionul uman este format din numai trei straturi celulare, trei foite distincte dispuse una peste alta. Foita de deasupra se numeste ectoderm – din ea se vor naste pielea si tot sistemul nervos;  foita de dedesubt se numeste endoderm – din ea se vor forma tubul digestiv, vezica urinara, plamanii  etc. Foita centrala se numeste mezoderm si da nastere celorlalte tesuturi – muschi, oase, aparat circulator etc.

Din punct de vedere evolutiv, sarcoamele sunt tumori maligne – ele pot metastaza. Cu alte cuvinte, celulele pleaca din tumora de origine (tumora primara), scapa mecanismelor de aparare ale organismului si se fixeaza la distanta de punctul de plecare, unde vor da nastele altor tumori, numite tumori secundare sau metastaze. Din acest punct de vedere, sarcoamele de parti moi sunt considerate cancere ale tesuturilor moi, in sensul larg al cuvantului. Trebuie spus ca in sens strict, restrans, notiunea de cancer se refera la tumorile maligne cu origine in foita inferioara a embrionului. Multe dintre acestea determina deformarea organelor de origine, care par invadate de tumora, “stranse in cleste”, de unde si descrierea vechilor anatomisti (“cancer” inseamna crab in latina). Atat sarcoamele, cat si cancerele propriu-zise sunt reunite intr-o grupa mare de afectiuni botezate neoplazii (adica tesuturi nou aparute, nou formate).


AspectRMN1

AspectRMN2

Aspect RMN al aceleiasi tumori. Se remarca delimitarea imprecisa fata de tesuturile vecine si necroza centrala. Examen anatomopatologic postoperator: tumora cu celule gigante a tesuturilor moi (GCT-ST)

Tipuri de sarcoame
Sarcoamele osului (osteosarcomul – cu origine in celulele osoase, si condrosarcomul – cu origine in cartilaje) au proprietati diferite si din acest motiv sunt de tratate ca o entitate separata. Celelalte sarcoame formeaza o grupa foarte pestrita de tumori, fiind denumite “la gramada” sarcoame ale tesuturilor moi. Pentru ca se pot naste dintr-o multitudine de tesuturi, sarcoamele de parti moi difera mult intre ele. In functie de celulele de origine, aceste tumori maligne pot fi mai mult sau mai putin agresive, metastazeaza imediat sau, din contra, rarisim, raspund bine la tratament sau aproape deloc. Putem vorbi de: liposarcom (cu origine in celulele adipoase), dermatofibrosarcom (cu origine in celulele mezenchimale, conjunctive, din straturile profunde ale pielii), neurofibrosarcom (pleaca din celulele mezenchimale care inconjoara nervii si NU din neuronii propriu-zisi, care am vazut ca au alta origine), angiosarcom si limfangiosarcom (din vasele de sange, respectiv vasele limfatice), leiomiosarcom si rabdomiosarcom (din celulele musculare netede – “muschii” organelor interne, respectiv fibrele musculare striate, adica musculatura propriu-zisa), asa numita tumora cu celule gigante a tesuturilor moi (o forma atipica de sarcom) etc.

Tumora subcutanata la nivelul gambei. Examenul clinic direct nu evidentiaza elemente sugestive pentru malignitate, cu exceptia fixarii posterioare a tumorii.

Tumora subcutanata la nivelul gambei. Examenul clinic direct nu evidentiaza elemente sugestive pentru malignitate, cu exceptia fixarii posterioare a tumorii.

Cum se manifesta sarcoamele de parti moi?
Sarcoamele de parti moi apar de regula ca o “carnotenie” crescuta anormal si relativ rapid sub piele (de aici si denumirea afectiunii – sarcos inseamna “carne” in limba greaca). Mai bine de jumatate se formeaza la nivelul membrelor. Sarcoamele capului si gatului sunt ceva mai rare. Pentru ca apar in mijlocul unor tesuturi moi, usor deformabile, ating de obicei dimensiuni mari inainte sa devina deranjante. De altfel, durerile sunt necaracteristice sarcoamelor si se manifesta numai dupa ce acestea ajung sa comprime un nerv. Desi sunt rare (cam 1 % din totalul neoplaziilor maligne la adult, respectiv una din 7-8 neoplazii maligne la copil), sarcoamele sunt de regula foarte agresive. De aceea, orice tumora, orice umflatura care creste rapid si nu doare, care nu se asociaza cu semne de inflamatie, trebuie investigata de urgenta, incepand printr-un control medical direct. Sunt semne de alarma suplimentare duritatea formatiunii, prezenta unei vascularizatii abundente la acest nivel, orice semn de invazie a tegumentelor care acopera tumora, fixitatea ei fata de tesuturile vecine.

AspectRMN3

Cum se diagnosticheaza sarcoamele de parti moi?
Cand sunt superficiale si accesibile examenului direct, consultul chirurgical capata importanta maxima, ridicand imediat suspiciunea prezentei unui sarcom. Aceasta suspiciune poate fi intarita prin cateva investigatii imagistice – in special ecografie de parti moi si RMN, eventual CT – care aduc informatii suplimentare despre existenta unei vascularizatii locale abundente, despre raporturile tumorii cu structurile vecine, ba chiar despre posibila origine a tumorii. Radiografia clasica are valoare mai redusa, ea fiind menita sa scoata din discutie originea osoasa a leziunii. Confirmarea existentei unui sarcom de parti moi se face exclusiv in urma examenului microscopic. Fragmentele trimise la examen microscopic se obtin fie prin prelevarea lor cu un ac special (punctie-biopsie), fie prin extirparea chirurgicala a unui fragment tumoral (biopsie chirurgicala), fie prin extirparea in totalitate a tumorii (excizie chirurgicala completa). In sarcoamele superficiale, cu localizare favorabila din punct de vedere chirurgical, excizia chirurgicala completa ca prim timp operator este de preferat, ori de cate ori este posibila, sub rezerva ca interventia initiala poate fi completata ulterior de alte procedee chirurgicale. Nu de putine ori este nevoie de procedee de chirurgie plastica, pentru a corecta defectul lasat dupa extirparea tumorii (aceasta se scoate impreuna cu o parte din tesuturile normale din jur). Pentru sarcoamele profunde sau in cele dificil de abordat chirurgical, se considera astazi ca punctia-biopsie percutanata, facuta in anumite conditii (sub ghidaj imagistic, prelevand suficient tesut pentru un examen histopatologic complet) aduce mai multe avantaje decat o excizie chirurgicala facuta in pripa sau incompleta.

AspectRMN4

Aspect RMN al aceleiasi tumori. Se remarca delimitarea imprecisa fata de tesuturile profunde, dar fara invadarea muschilor gambei. Examen anatomopatologic postoperator: liposarcom.

Tratamentul sarcoamelor de parti moi
Ca in cazul tuturor neoplaziilor maligne, tratamentul sarcoamelor este multidisciplinar, implicand chirurgul, oncologul si radioterapeutul. Pentru ca multe dintre sarcoamele de parti moi raspund greu sau deloc la radioterapie si la chimioterapie, chirurgia ocupa adesea rolul principal. Din pacate, aceste tumori se caracterizeaza printr-o rata mare de recidiva, ceea ce inseamna ca reaparitia unor leziuni similare in acelasi loc sau in imediata vecinatate este relativ frecventa, de unde si necesitatea unor interventii chirurgicale seriate, succesive. O alta consecinta directa este nevoia unei supravegheri periodice minutioase, pentru a surprinde in stadii incipiente eventuala recidiva locala. Atunci cand este vorba de o tumora radiosensibila, iradierea locala poate scadea la minim acest risc. Cu toate ca sunt indeobste rezistente la chimioterapie, exista citostatice active si asupra acestor tumori.  Recent au fost introduse in practica substante cu efect specific, tintit, pe anumite tipuri de sarcoame. Este numai unul dintre motivele pentru care implicarea oncologului in tratamentul acestor leziuni este obligatoriu.

Comentarii (273)

Hernia femurala

Taguri: , , , ,

Hernia femurala

Postat in 13 Aprilie 2014 de Dr. Teodor Buliga

Hernie femurala. Se observa localizarea sub linia ligamentului inghinal (uneste pubele cu creasta iliaca).

Hernie femurala. Se observa localizarea sub linia ligamentului inghinal (uneste pubele cu creasta iliaca).

Ce este hernia femurala?
Hernia femurala este unul dintre cele mai rare tipuri de hernie care apar la om. Se formeaza prin exteriorizarea unui organ intraabdominal printr-un defect / punct slab al peretelui abdominal situat sub ligamentul inghinal. Ca orientare, ligamentul inghinal corespunde liniei care uneste pubele cu varful anterior al crestei iliace (osul bazinului pe care il palpam in lateralul portiunii inferioare a abdomenului). Pe sub aceasta „linie” trec vasele principale ale membrului inferior (vena si artera femurala). La persoane cu bazin putin inalt si mai lat, spatiul situat sub acest ligament este larg, permitand aparitia unei hernii femurale, care se exteriorizeaza de regula printr-o mica fanta situata intre vena femurala si osul pubian. Tocmai de aceea, hernia femurala apare aproape exclusiv la femei.

Hernie femurala. Aspect intraoperator dupa incizia tegumentelor si disecarea initiala a sacului.

Hernie femurala. Aspect intraoperator dupa incizia tegumentelor si disecarea initiala a sacului.

Cum se manifesta si cum evolueaza hernia femurala?
Hernia femurala se manifesta ca o umflatura aparuta in regiunea superioara a coapsei sau imediat lateral si inferior de osul pubian. Pozitia relativ atipica pentru o hernie o fac sa fie frecvent confundata cu alte leziuni cu aceeasi localizare: adenopatie (ganglioni) inghinala, lipom inghinal sau inghinofemural samd. Netratata, hernia femurala creste progresiv, fara a atinge insa dimensiunile unei hernii inghinale neglijate. Sacul herniar prezinta la nivelul orificiului femural o gatuitura, numita colet. In cazul herniei femurale, coletul este foarte ingust, de aceea si durerile locale sunt mai severe si apar mai rapid. Intrucat ligamentul inghinal si structurile din jur (pubele, de exemplu) sunt inextensibile sau foarte putin extensibile, hernia femurala ramane in general de mici dimensiuni, dar se complica frecvent cu strangularea continutului (de obicei intestin subtire). Uneori, orificiul herniar este mult prea mic pentru a permite iesirea intestinului in totalitate, dar suficient de mare pentru a adaposti un fragment din portiunea libera a peretelui sau, care se va strangula. In acest caz, peretele intestinal se necrozeaza, dar fara a aparea imediat semnele clasice ale ocluziei intestinale – vorbim despre o hernie cu pensare laterala de intestin (numita si hernie Richter).

Aceeasi leziune. Se observa pensa trecuta pe sub ligamentul inghinal.

Aceeasi leziune. Se observa pensa trecuta pe sub ligamentul inghinal.

Principii de tratament
Odata produsa, hernia femurala nu se remite fara tratament chirurgical. Purtarea diferitelor centuri abdominale este intru-totul inutila, putand chiar favoriza lezarea intestinelor din sacul herniar. Varsta inaintata nu este o contraindicatie pentru operatie, majoritatea pacientelor aflandu-se de altfel in aceasta situatie. Cu toate ca hernia femurala apare intr-o zona si prin mecanisme similare herniei inghinale, tratamentul ei cunoaste cateva particularitati. Din cauza riscului inalt de aparitie a unor complicatii severe, hernia femurala se opereaza cat mai repede posibil. Ingustimea coletului nu permite intotdeauna reducerea herniei fara sectionarea ligamentului inghinal si repararea ei prin abord laparoscopic este uneori dificila (dar nu imposibila). Anestezia rahidiana este cel mai frecvent folosita (abord clasic). Pentru abordul laparoscopic, anestezia generala este obligatorie.

Sacul de hernie femurala dupa sectionarea ligamentului inghinal ...  5.  ... se observa "gatuirea" sacului (coletul herniei)

Sacul de hernie femurala dupa sectionarea ligamentului inghinal … in partea dreapta se observa “gatuirea” sacului (coletul herniei)

Cum se opereaza o hernie femurala?
Au fost imaginate mai multe procedee pentru repararea herniei femurale. Tehnicile fara plasa (se numesc procedee tisulare, pentru ca folosesc tesuturile pacientului) sunt grevate de risc mare de recidiva. De aceea, procedeele aloplastice (cu plasa) au devenit operatia standard pentru acest tip de leziuni. Plasa se poate fixa laparoscopic (de regula cand se abordeaza hernii banuite preoperator a fi inghinale, in hernii femurale reductibile etc) sau prin incizie cutanata clasica. Procedeul Lichtenstein descris pentru hernia inghinala poate fi folosit, cu mici artificii, si pentru repararea herniei femurale. Indiferent de procedeul ales, hernia femurala necomplicata este uşor de tratat chirurgical. Strangularea continutului herniar este insa frecventa, cura herniei fiind in acest caz mai dificila – se poate solda cu extirparea unei bucati de intestin.

Comentarii (35)

Dr. Teodor Buliga "Odată admis printre membrii profesiunii de medic mă oblig solemn să-mi consacru viaţa în slujba umanităţii. Îmi voi exercita profesiunea cu conştiinţă şi demnitate. Sănătatea pacienţilor va fi prima mea grijă. Voi păstra respectul deplin pentru viaţa umană."
Extras din Jurământul lui Hippocrate