Arhiva | January, 2014

Cancerul de rect

Taguri: , , , , , , , , , , , , , ,

Cancerul de rect

Postat in 11 January 2014 de Dr. Teodor Buliga

Cancer jonctiune rectosigmoidiana stenozant

Cancer jonctiune rectosigmoidiana stenozant

Anatomie
Rectul si canalul anal formeaza portiunea terminala a tubului digestiv. Spre deosebire de restul intestinului gros, peretele rectal este gros si uniform pe toata circumferinta, avand un strat muscular destul de gros.  Cu exceptia unei mici portiuni, rectul se afla in afara cavitatii peritoneale, in bazin. Nu este asadar invelit de peritoneu (o foita foarte subtire, dar relativ rezistenta la invazia tumorala). In schimb, el este inconjurat de un strat special ce contine grasime, ganglioni limfatici, nervi, vase de sange, numit mezorect. Pentru ca vascularizatia rectului nu dreneaza exclusiv spre ficat, metastazele pulmonare si osoase sunt ceva mai frecvente ca in cancerele colonice, pentru care metastazarea hepatica este regula, cel putin in fazele initiale. Metastazele ganglionare dupa un cancer rectal pot aparea atat in abdomen, cat si in ganglionii limfatici din regiunea bazinului (ganglionii inghinali, de exemplu).

Cancer de rect superior operat (anastomoza mecanica); aspect colonoscopic la 3 luni de la operatie.

Cancer de rect superior operat (anastomoza mecanica); aspect colonoscopic la 3 luni de la operatie.

Cancer de rect superior operat (anastomoza mecanica); aspect colonoscopic la 3 luni de la operatie.

Simptome
Desi materiile fecale ajunse in rect au consistenta crescuta, rectul are diametru larg si pereti extensibili, de unde si procentul mai mic al cancerelor rectale care au ca prima manifestare ocluzia. Ocluzia este mai frecventa in cancerele rectale inferioare si in cele anale, aici diametrul tubului digestiv scazand progresiv. Sangerarile exteriorizate prin anus (rectoragii) sunt in schimb frecvente – de regula pacientii remarca prezenta de sange, amestecat uneori cu mucozitati abundente.  Din pacate, sangerarile anale sunt puse cel mai frecvent pe seama hemoroizilor si tratate ca atare, ceea ce intarzie diagnosticul corect al bolii. Pe masura ce tumora creste, ea ocupa interiorul rectului si pacientii au senzatia de golire incompleta dupa defecatie sau percep nevoia de defecatie, fara a elimina si materii fecale (tenesme rectale). Durerile apar in fazele avansate ale bolii si arata de regula ca tumora a invadat tesuturile din jur. Mai rar, tumorile din portiunea de rect acoperita de peritoneu pot eroda peretele intestinal, care perforeaza, materiile fecale revarsandu-se în abdomen.

Cancer de rect mediu ulcerat - piesa de rezectie

Cancer de rect mediu ulcerat – piesa de rezectie

Investigatii
De regula rectoragiile indruma pacientul spre un consult medical, finalizat cu un tuseu rectal. Daca tumora este situata in rectul inferior sau anus (ultimii 10 cm ai tubului digestiv), ea poate fi perceputa la deget. Oricum, orice rectoragie trebuie investigata endoscopic (colonoscopie cu eventuala biopsie din tumora), mai ales la adulti de varsta medie sau varstnici. Analizele de sange pot fi normale, pot arata anemie sau un sindrom inflamator nespecific. Uneori in sange apar substante caracteristice, numite markeri tumorali (CEA, CA 19-9 etc). Markerii tumorali sunt utili nu atat pentru diagnosticul bolii, cat mai ales pentru monitorizarea postoperatorie a pacientului. Ei se negativeaza dupa tratament si reapar in sange cu mult timp inainte ca eventuala recidiva sau metastaza sa fie vizibila prin alte investigatii. Pentru extensia cancerului (stadiul bolii) se folosesc ecografia abdominala, examenul CT, eventual RMN. Diagnosticul de certitudine se pune doar prin examen histopatologic, analizand la microscop fragmente din tumora prelevate colonoscopic sau piesa extirpata chirurgical.

Staplerul utilizat pentru anastomoza...

Staplerul utilizat pentru anastomoza…

... detaliu: nicovala pe care se realizeaza anastomoza mecanica si fragmentele de tesut detasate prin "capsare"

… detaliu: nicovala pe care se realizeaza anastomoza mecanica si fragmentele de tesut detasate prin “capsare”

Tratament
Tratamentul cancerului rectal include procedee chirurgicale, de radioterapie şi de chimioterapie. Spre deosebire de cancerele din restul tubului digestiv, radioterapia are un rol foarte important in tratarea neoplaziilor rectale, fiind adesea aleasa ca prima metoda de tratament – multe dintre cancerele de rect raspund foarte bine la radioterapie, usurand totodata operatia ulterioara. Daca tumora este situata la distanta de orificiul anal, capetele de intestin ramase dupa rezectia chirurgicala a portiunii de colon afectate sunt cusute intre ele. Prin aceasta operatie (numita rezectie anterioara de rect sau operatia Dixon) se evita de regula anusul iliac stang (colostomia, anusul contra naturii). Procedeul a fost mult usurat prin utilizarea unor dispozitive speciale, numite staplere, care capseaza intre ele capetele de intestin (anastomoza mecanica). Atunci cand tumorile sunt situate in canalul anal sau invadeaza sfincterul anal, musculatura sfincteriana trebuie extirpata in bloc cu tumora, caz in care se practica o amputatie de rect. Aceasta operatie presupune obligatoriu crearea unui anul iliac stang definitiv. Laparoscopia este din ce in ce mai utilizata in interventiile chirurgicale adresate cancerului de rect. Atunci cand tumora invadeaza organe care nu pot fi extirpate (oasele bazinului, de exemplu), cand boala este prea avansata sau starea pacientului nu permite o operatie ampla, tumora se poate lasa pe loc, in vederea unei iradieri externe. Continutul intestinal se evacueaza in acest caz prin colostomie (anus iliac stang). Postoperator, pacientul va fi luat in evidenta serviciului teritorial de oncologie, unde se va stabili ce alte tratamente sau investigatii va face pe viitor.

Comentarii (299)

Infarctul enteromezenteric (infarct intestinal acut)

Taguri: , , , , , ,

Infarctul enteromezenteric (infarct intestinal acut)

Postat in 11 January 2014 de Dr. Teodor Buliga

intestine

Infarct enteromezenteric extins; aspect intraoperator, dupa tentative repetate de revascularizare…

Infarctul enteromezenteric (cunoscut si ca infarct acut de intestin sau ischemie mezenterica acuta) este o boala foarte grava, produsa prin astuparea  brusca a vaselor care deservesc intestinul. Se poate obstrua fie una din venele importante ale intestinului (asa-zisul infarct venos), fie una din arterele intestinale (infarctul enteromezenteric propriu-zis, arterial). Aceasta ultima situatie are un prognostic total nefavorabil. In majoritatea cazurilor, obstructia arterei se realizeaza printr-un cheag plecat din alta parte a corpului (de obicei din inima, la pacienti cu afectiuni cardiace anterioare – fibrilatie atriala, tumori cardiace, afectiuni ale valvelor cardiace etc). Uneori, “dopul” se poate forma local – in cazul unor deshidratari acute, la pacienti cu afectiuni preexistente ale vaselor (placi de aterom, vase calcificate). Infarctul enteromezenteric survine mai frecvent la diabetici, ale caror vase sangvine sunt afectate deja de boala de baza.

Dupa producerea infarctului, intestinul incepe imediat sa sufere. Initial apar contracturi severe – pacientii (de regula cardiaci sau diabetici) acuza dureri abdominale difuze, brusc instalate. Tranzitul intestinal este accelerat in prima faza – diareea este relativ frecventa. Lipsit de oxigen, peretele intestinal moare. Prima data moare foita interna (mucoasa), care se detaseaza, provocand ulceratii  – scaunele devin sangvinolente. Ulterior, sufera si stratul muscular al intestinului – apare pareza intestinala, abdomenul incepand sa se dilate din cauza gazelor din interior. Prin necroza mucoasei, peretele intestinal pierde bariera care separa continutul sau de restul corpului, bacteriile avand cale libera spre interior. Peritonita si/sau septicemia complica rapid infarctul enteromezenteric. In cele din urma, peretele intestinal moare in totalitate, se perforeaza si intregul continut enteral se revarsa in abdomen.

infarctul enteromezenteric

… se observa zone de perete in curs de necrozare (petele negre)…

Gravitatea infarctului enteromezenteric este data de extinderea sa, respectiv de calibrul vasului de sange astupat. In infarctele mezenterice masive sunt afectate atat intestinul subtire (inclusiv duodenul), cat si portiunea dreapta a intestinului gros (cec, colon ascendent si o parte din colonul transvers). Simptomatologia este nespecifica, mimand o sumedenie de alte boli, de aceea infarctul acut de intestin este greu de diagnosticat in fazele initiale – la debut, investigatiile uzuale arata modificari nespecifice. Obstructia vasculara poate fi identificata perfect prin arteriografie (un fel de radiografie in care vasele de sange sunt opacifiate prin injectarea unei substante speciale), dar aceasta metoda nu este disponibila in toate unitatile sanitare. Obstacolele din vasele mari pot fi vizualizate si prin examen tomografic (CT cu substanta de contrast).

In lipsa diagnosticului precoce, tratamentul infarctului enteromezenteric este instituit doar dupa instalarea semnelor de infectie severa (soc septic). Se poate incearca dizolvarea cheagului sau dilatarea vasului astupat cu medicamente speciale, eventual extragerea “dopului” cu un instrument special, prin arteriografie, dar de regula interventia chirurgicala este obligatorie. Chirurgul va  fi nevoit sa extirpe intreaga portiune de intestin care a murit. Pentru ca pacientul care a suferit un infarct enteromezenteric sa supravietuiasca este necesara pastrarea unei scurte portiuni din intestinul subtire (in functie de autori, intre 100 si 50 de cm), necesara absortiei unor principii alimentare. Pentru ca din pacate acest lucru nu este intotdeauna posibil, infarctele enetromezenterice extinse nu sunt de regula compatibile cu supravietuirea.

... sau chiar in iminenta de perforare (petele cenusiu-verzui).

… sau chiar in iminenta de perforare (petele cenusiu-verzui).

In concluzie, infarctul enteromezenteric este o boala extrem de grava care afecteaza intestinul subtire si/sau portiuni din intestinul gros, cu prognostic rezervat. Este adeseori letal, din cauza intarzierii cu care se pune diagnosticul, a lipsei unui tratament specific rapid disponibil (extragerea directa a cheagului din vas), a  infectiilor severe asociate. Din acest motiv, prevenirea acestei boli este de maxima importanta. Profilaxia se face prin hidratarea corecta si sustinuta, prin evitarea pranzurilor abundente, prin corectarea bolilor de baza (corectarea diabetului, medicamente care “subtiaza” sangele) samd.

cancer-rect

Infarct enteromezenteric extins; portiunea de intestin neviabil extirpata chirurgical.

Comentarii (83)

Dr. Teodor Buliga "Odată admis printre membrii profesiunii de medic mă oblig solemn să-mi consacru viaţa în slujba umanităţii. Îmi voi exercita profesiunea cu conştiinţă şi demnitate. Sănătatea pacienţilor va fi prima mea grijă. Voi păstra respectul deplin pentru viaţa umană."
Extras din Jurământul lui Hippocrate