Arhiva | April, 2013

Diverticuloza colonica – simptome, complicatii, tratament

Taguri: , , , , , , , , , , , , ,

Diverticuloza colonica – simptome, complicatii, tratament

Postat in 13 April 2013 de Dr. Teodor Buliga

Definitie
Diverticuloza colonica se caracterizeaza prin prezenta de diverticuli la nivelul intestinului gros – “buzunarase” de mucoasa exteriorizate prin peretele colonului. Ansamblul afectiunilor legate de prezenta acestora poarta numele de boala diverticulara.

Putina anatomie…
Peretele tubului digestiv este format pe aproape toata lungimea sa din patru straturi. La interior se afla mucoasa. Ea este separata printr-un strat foarte subtire (submucoasa) de cel de-al treilea strat, musculara. La exterior, musculara este acoperita de o foita subtire, numita seroasa si care in cea mai mare parte nu este altceva decat … peritoneu. Stratul muscular este format din fibre dispuse in doua directii: circular (cand se contracta ingusteaza lumenul, “inchide” intestinul) si longitudinal (cand se contracta scurteaza intestinul, asigurand progresia continutului). La colon, fibrele musculare longitudinale nu mai sunt distribuite uniform pe toata circumferinta, ci se grupeaza in trei benzi lungi si inguste, numite tenii. Intre ele, musculara este alcatuita din fibre dispuse circular, fiind asadar mai subtire ca in rest.

Diverticuloza sigmoidiana: multipli diverticuli sigmoidieni necomplicati (aspect intraoperator).

Diverticuloza sigmoidiana: multipli diverticuli sigmoidieni necomplicati (aspect intraoperator).

Cum apare diverticuloza?
In anumite situatii (constipatie severa), fibrele musculare nu mai fac fata tensiunii din perete si se “rup”. In stratul muscular apar discontinuitati. Datorita presiunii din interior (gaze, materii fecale de consistenta crescuta), prin aceste defecte herniaza catre exterior prelungiri in deget de manusa ale mucoasei. Acestea seamana cu un apendice in miniatura, de care se deosebesc insa prin structura. Peretele apendicular are in componenta toate cele patru straturi mentionate, in timp ce peretele diverticulilor colonici este extrem de subtire, fiind alcatuit doar din mucoasa si seroasa. Numarul diverticulilor poate varia de la unul la multe sute (!). In “pungutele” iesite in afara conturului intestinal se aduna materii fecale, care se solidifica in timp, formand “pietricele” (coproliti). Coprolitii sunt duri, pot eroda peretele diverticular, perforandu-l. Chiar si in lipsa perforatiei, bacteriile prolifereaza necontrolat in diverticuli, generand complicatii severe.

Diverticuloza sigmoidiana

Orificii diverticulare multiple la nivelul sigmoidului (aspect colonoscopic)

Simptomele diverticulozei
Simptomatologia diverticulozei necomplicate este foarte saraca. De regula, diverticuloza apare dupa un istoric indelungat de constipatie, fiind rara la tineri. Se manifesta prin dureri de intensitate moderata, asociate adesea cu tulburari de tranzit. Desi pot aparea oriunde pe traiectul tubului digestiv, diverticulii sunt mai frecventi acolo unde continutul intestinal este mai solid, adica pe colonul stang (colon descendent si sigmoid). De aceea, simptomele sunt mai intens resimtite in partea stanga a abdomenului, in cadranul inferior. Prezenta diverticulilor favorizeaza exacerbarea florei microbiene, responsabila de balonare si episoade de diaree rebela, care se suprapun intermitent pe tabloul constipatiei preexistente. Exteriorizarea de sange prin anus, febra pot aparea in diverticuloza complicata. Este important de stiut ca diverticuloza colonica imparte cam acelasi tablou clinic cu o afectiune mult mai severa – cancerul de colon! De aceea, orice tulburare a tranzitului intestinal, orice rectoragie, orice subocluzie trebuie mai intai investigata temeinic pentru a elimina o tumora de intestin gros (vezi “Cancerul de colon drept” si “Cancerul de colon stang”).

Orificiu diverticular colon descendent (aspect colonoscopic)

Orificiu diverticular colon descendent (aspect colonoscopic)

Complicatiile diverticulozei

Diverticuloza colonica devine o afectiune cu prognostic sever in prezenta complicatiilor.

1.      Diverticulita
Diverticulita reprezinta inflamatia diverticulilor colonici. Este similara ca tablou clinic apendicitei acute, cu deosebirea ca manifestarile apar in partea stanga a abdomenului (vezi si “Apendicita acuta”). Cand bucla sigmoidiana este foarte lunga (caracteristica des intalnita la persoane constipate), ea poate migra in fosa iliaca dreapta, acolo unde se gasesc in mod normal cecul si apendicele cecal, ceea ce duce la intarzierea diagnosticului, mai ales daca pacientul a fost operat deja de apendicita. Diverticulita poate afecta concomitent mai multi diverticuli, situati in portiuni diferite ale intestinului gros, ceea ce preteaza la confuzii suplimentare. De principiu, diverticulita necomplicata se poate trata medicamentos.

Diverticul colonic gigant

Diverticul colonic de mari dimensiuni (aspect colonoscopic)

2.      Abcesul diverticular
Este o complicatie a diverticulitei, “buzunarasele” umplandu-se cu puroi. Virulenta florei bacteriene colonice face ca evolutia abcesului diverticular sa fie zgomotoasa. Abcesele diverticulare pot fi rareori rezolvate doar prin tratament medicamentos, si atunci doar in fazele incipiente. In abcesele constituite, in cele complicate cu sindrom septic, tratamentul chirurgical devine obligatoriu.

3.      Peritonita diverticulara
Peritonita complica o diverticulita cu evolutie rapida. Apare in general prin perforarea peretelui extrem de subtire al diverticulului afectat. Pentru ca survine la varstnici si bacteriile implicate sunt foarte agresive, peritonita de cauza diverticulara are un prognostic rezervat. Reprezinta o mare urgenta chirurgicala.

Diverticuloza sigmoidiana necomplicata si polip sigmoidian

Diverticuloza sigmoidiana si polip sigmoidian unic (aspect colonoscopic)

4.      Hemoragia digestiva inferioara
Frecvent, diverticulii iau nastere acolo unde vasele de sange strabat stratul muscular al colonului. Coprolitul din diverticul erodeaza peretele arteriolei, generand hemoragii. Hemoragia digestiva cu origine diverticulara poate fi de mica intensitate si repetata, caz in care se manifesta printr-o anemie cronica. Mai rar, ea se manifesta prin exteriorizarea transanala a unor cantitati mari de sange (de regula inchis la culoare) si cheaguri sangvine. Clasic, hemoragia diverticulara masiva beneficiaza de tratament chirurgical. Modern, operatia poate fi evitata prin emobolizarea vasului efractionat (printr-un cateter special se injecteaza in artera rupta o substanta care va actiona ca un dop – vezi foto).

Diverticuloza colon stang complicata cu hemoragie

Diverticuloza colonica complicata cu hemoragie diverticulara (aspect angiografic initial)

Hemoragie diverticulara oprita prin embolizare

Diverticuloza colonica complicata cu hemoragie diverticulara (aspect angiografic final, dupa embolizare prin cateterism arterial)

5.      Stenoza colonului
Dupa episoade repetate de diverticulita, peretele intestinal se ingroasa, se deformeaza si in cele din urma colonul se stenozeaza (se ingusteaza), accentuand si mai mult constipatia, care la randul ei favorizeaza aparitia complicatiilor. Din pricina acestui cerc vicios, colonul devine atat de ingust, incat materiile fecale nu mai pot strabate portiunea afectata. In faze avansate se ajunge la ocluzie intestinala joasa, care beneficiaza de tratament chirurgical.

6.      Fistula
Fistula reprezinta o comunicare anormala dintre doua organe cavitare: intre colon si vezica urinara (fistula colovezicala), intre rect si vagin (fistula rectovaginala) etc. Ea se formeaza in timp, datorita diverticulitelor repetate, care provoaca lipirea intestinului de organele vecine, cu ulterioara erodare a peretilor acestora. Se manifesta prin infectii repetate ale organelor afectate (cistita, colpita) sau chiar prin exteriorizarea de materii fecale in urina, prin vagin etc. Beneficiaza de tratament chirurgical, dar rezolvarea lor este dificila.

Investigatii utile in diverticuloza colonica
Analizele uzuale arata de regula semne de inflamatie, eventual de anemie cronica. Ecografia nu este utila in diagnosticul direct al afectiunii, dar poate scoate din calcul alte boli. Unele complicatii (peritonita diverticulara, abcesul) pot fi obiectivate ecografic. Irigografia (clisma baritata) identifica diverticulii, dar modern a fost inlocuita cu alte explorari imagistice (CT, RMN). CT abdominal poate scapa leziunile mici, necomplicate, in schimb este investigatia ideala in diverticulita acuta, cand orice explorare invaziva a colonului este contraindicata (risc major de perforatie). Colonoscopia ramane cea mai buna metoda de diagnostic pentru diverticuloza necomplicata. Din cauza riscului de perforatie, nu se poate efectua inainte de 4-6 saptamani de la un episod de diverticulita acuta.

Tratamentul nonchirurgical al diverticulozei
Diverticuloza necomplicata beneficiaza de tratament conservator, care se suprapune cu tratamentul constipatiei cronice. Simpla crestere a cantitatii de fibre din dieta poate preveni instalarea complicatiilor. Diverticulitele acute la debut pot fi rezolvate prin antibioterapie si tratament antiinflamator. Formele usoare pot fi tratate ambulator, dar formele severe la pacienti cu risc (diabetici, varstnici) impun tratament perfuzabil si supraveghere intr-o unitate medicala.

Tratamentul chirurgical in boala diverticulara
Pana nu demult se considera ca tratamentul chirurgical asigura pe deplin profilaxia complicatiilor si ca atare se extirpa toata portiunea de colon cu diverticuli. Ulterior s-a demonstrat ca operatia se adresa efectului si nu cauzei, rolul chirurgiei fiind reconsiderat. Beneficiaza obligatoriu de tratament chirurgical complicatiile severe ale diverticulozei – peritonita diverticulara, abcesul diverticular, hemoragia diverticulara care nu poate fi altfel stapanita, fistula cu origine diverticulara. Poate fi tratata chirurgical si diverticulita recurenta (repetitiva). Se practica de regula o colectomie segmentara, cu indepartarea portiunii de colon afectate. Colectomia poate fi efectuata prin abord clasic sau, in cazuri selectionate, prin abord laparoscopic, cu toate avantajele abordului minim invaziv (vezi si “Operatia laparoscopica – operatie cu laser?”). Uneori poate fi necesara exteriorizarea temporara a colonului in anus iliac stang, urmata de refacerea continuitatii digestive intr-un al doilea timp operator.

Comentarii (253)

Plasa pentru hernie – informatii generale

Taguri: , , , , , , , , , , ,

Plasa pentru hernie – informatii generale

Postat in 11 April 2013 de Dr. Teodor Buliga

Istoric
Repararea herniilor cu proteza, prin tehnica aloplastica (gr. allos = strain) – folosind, pe romaneste, plasa pentru hernie sau plasa abdominala – a intrat in arsenalul chirurgilor cu numai 55 de ani in urma. Pana atunci, herniile se operau prin procedee tisulare, cu “materialul clientului”. Primele incercari de protezare nu au dat cine stie ce rezultate, datorita calitatii indoielnice a materialelor folosite. Au fost utilizate in acest scop inclusiv impletituri metalice sau tesaturi textile (macrame), care fie nu rezistau la eforturi repetitive si se rupeau, fie erau imediat respinse de organism, generand abcese grave. Acum 27 de ani, un chirurg american (Lichtenstein) publica rezultate spectaculoase, folosind pentru cura herniei inghinale un procedeu revolutionar si o plasa impletita din polipropilena, un material plastic (polimer). De atunci, folosirea protezelor sintetice pentru repararea herniei s-a raspandit la scara globala. Un amplu studiu multinational realizat acum un deceniu a demonstrat ca montarea unei plase scade frecventa complicatiilor si a recidivelor la minim. Din acest motiv, in tarile civilizate repararea herniilor cu plasa a devenit astazi obligatorie. Peste un milion de plase de diferite tipodimensiuni sunt montate anual in lumea intreaga!

Repararea unei hernii inghinale prin abord clasic, cu plasa de polipropilena

Repararea unei hernii inghinale prin abord clasic, cu plasa de polipropilena

Din ce material e facuta plasa pentru hernie?
Plasele abdominale nu sunt altceva decat tesaturi din materiale sintetice inerte, bine tolerate de organismul uman. Pentru fabricarea lor sunt folosite: polipropilena (un polimer asemanator ca aspect cu nylonul), poliesterul sau polietilentereftalatul (PET, materialul din care sunt fabricate … sticlele de plastic), politetrafluoroetilena (denumirea pompoasa a … teflonului din tigaie). Materialul cel mai folosit in prezent pentru impletirea plaselor de hernie este polipropilena monofilament (PPMF) – ieftina, perfect tolerata de organism, usoara, flexibila, rezistenta la infectii. Unele proteze au in structura fire care se resorb complet in timp sau fire neresorbabile acoperite cu substante resorbabile – celuloza modificata, acid poliglicolic. Vorbim in acest caz de o proteza compozita. Exista si proteze care au in componenta structuri biologice, dar acestea nu s-au impus in practica de zi cu zi.

Operatie laparoscopica de hernie inghinala cu plasa de polipropilena, fixata cu capse de titan

Operatie laparoscopica de hernie inghinala cu plasa de polipropilena, fixata cu capse de titan

Avantajele repararii herniei cu plasa
Desi este foarte rezistenta (nu se rupe, oricat de mare ar fi efortul depus de pacient), plasa nu se foloseste doar cu rol pur mecanic. In ochiurile ei vor patrunde celule numite fibroblasti, care vor fibroza, vor intari peretele abdominal. In acest fel, plasa de hernie favorizeaza procesul de reparare derulat de organism. In plus, pentru ca montarea ei detensioneaza peretele abdominal, atat in repaus cat mai ales in timpul eforturilor fizice, ii grabeste acestuia refacerea.

Operatie laparoscopica de hernie inghinala cu plasa de polipropilena light (cu ochiuri rare)

Operatie laparoscopica de hernie inghinala cu plasa de polipropilena light (cu ochiuri rare)

Folosirea plaselor in repararea herniilor are ca rezultat scaderea numarului de recidive, o recuperare postoperatorie mult mai rapida, scaderea la minim a durerilor postoperatorii precoce. Desi cele mai multe proteze sunt neresorbabile (nu sunt “dizolvate” de organism) si raman pe loc toata viata, flexibilitatea lor si faptul ca se integreaza perfect in structurile organismului fac sa nu fie percepute de pacient ca un corp strain.

Operatia Lichtenstein (repararea herniei inghinale cu plasa, prin abord clasic): fixarea plasei

Operatia Lichtenstein (repararea herniei inghinale cu plasa, prin abord clasic): fixarea plasei

Operatia Lichtenstein (repararea herniei inghinale cu plasa, prin abord clasic): croirea plasei

Operatia Lichtenstein (repararea herniei inghinale cu plasa, prin abord clasic): croirea plasei

Plasa pentru hernie montata prin abord clasic
Abordul clasic presupune incizia tegumentului in regiunea defectului parietal. Plasa poate fi montata deasupra muschiului, intre straturile peretelui abdominal sau sub muschii abdominali, fiecare tehnica avand indicatiile si aplicabilitatea ei. De regula, daca hernia nu s-a complicat cu o strangulare sau incarcerare, abdomenul nu se deschide. Chiar daca repararea herniei/eventratiei presupune deschiderea peritoneului (a foitei care captuseste abdomenul pe interior), plasa NU se introduce in cavitatea peritoneala decat arareori. De aceea, in majoritatea interventiilor clasice NU este nevoie de plase de hernie speciale, fiind folosite cu mult succes protezele din PPMF.

Plasa pentru hernie montata laparoscopic
Prin abord laparoscopic, plasa se monteaza obligatoriu in spatele muschilor abdominali. In cazul herniilor inghinale, ea va fi amplasata intre muschi si peritoneu si nu va ajunge niciodata in contact cu intestinele, indiferent de procedeul ales (TEP sau TAPP – vezi “Hernia inghinala: operatie clasica sau laparoscopica?”). In ambele situatii, se folosesc proteze banale din PPMF. In cazul herniei ombilicale, al herniei epigastrice sau al herniei incizionale (eventratie), plasa se monteaza de regula in abdomen. Plasele din PPMF adera insa rapid si strans la intestine, putandu-le perfora in timp. In aceste situatii se folosesc plase speciale, mai putin susceptibile sa adere la intestine, fabricate de regula din teflon expandat (e-PTFE). Sunt foarte bine tolerate de organism, dar din pacate au inca un pret prohibitiv. De aceea, se folosesc mai frecvent tesaturi de PPMF imbracate intr-un strat protector resorbabil, care impiedica intestinele sa adere  la plasa.

Operatia Lichtenstein (repararea herniei inghinale cu plasa, prin abord clasic): pozitionarea plasei in jurul cordonului spermatic

Operatia Lichtenstein (repararea herniei inghinale cu plasa, prin abord clasic): pozitionarea plasei in jurul cordonului spermatic

Complicatii generate de prezenta plasei abdominale
Folosirea unei plase in repararea herniilor nu este lipsita de riscuri, desi acestea sunt mici. Plasa poate favoriza infectiile locale (riscul este redus in cazul protezei din PPMF, mai ales daca este montata intre muschi sau sub acestia). Ea intretine fenomenele inflamatorii locale, generate de tendinta organismului de a o izola intr-o cicatrice solida. Integrarea in tesutul fibros cicatriceal este mai solida in cazul unei proteze din PPMF (ceea ce favorizeaza repararea herniei, dar face ca plasa sa devina greu de extras la nevoie) si mai slaba in cazul unei proteze din e-PTFE. In schimb, aceasta din urma genereaza mai frecvent seroame. Fibrozarea excesiva poate fi responsabila de dureri locale persistente, prin inglobarea in cicatrice a nervisorilor din jur. Aceeasi fibrozare este responsabila uneori de migrarea plasei – recidivele nu apar prin ruperea propriu-zisa a plasei, ci prin deplasarea ei sau ruperea tesuturilor de care ea a fost prinsa. Nu in ultimul rand, folosirea plasei creste sensibil costurile interventiei, mai ales in cazul unei operatii laparoscopice.

Bine de stiut

  1. Integrarea plasei (popularea ei cu celule si acoperirea cu fibrina) incepe imediat ce plasa a fost montata. Procesul este foarte intens in prima luna postoperator si este complet dupa aproximativ 3 luni de la operatie. Mici remanieri locale pot persista pana la un an de la operatie. Asta nu inseamna ca pacientul va trebui sa stea trei luni nemiscat in pat: datorita tehnicii prin care a fost montata (“fara tensiune” – tension free), proteza permite mobilizarea precoce a pacientului – desigur, conform recomandarilor medicului curant.
  2. Daca plasa a fost montata deasupra stratului musculoaponevrotic (cum se intampla de regula in eventratiile operate clasic), este preferabil ca pacientul sa poarte postoperator o centura elastica, un asa-numit “brau”. Dupa interventiile laparoscopice, dar si dupa interventiile clasice pentru hernie inghinala sau femurala, purtarea braului nu este necesara.
  3. Se folosesc intotdeauna plase de dimensiuni mai mari ca ale defectului herniar. De regula, plasa se monteaza astfel incat sa depaseasca orificiul herniar pe minim 3 – 5 cm, in toate directiile. In timp, proteza sintetica isi micsoreaza dimensiunile, cu un procent variabil in functie de tipul ei. Desfasurandu-se lent, retractia plasei nu are consecinte pentru pacient, daca nu se suprapun si alti factori care sa favorizeze recidiva (cresterea in greutate, eforturi intense si repetate, infectii locale etc). Retractia survine dupa un timp suficient de indelungat, pentru ca pana atunci muschiul ori aponevroza afectata sa se fi cicatrizat temeinic.
  4. Cu cateva mici exceptii, tehnica de montare a plasei presupune fixarea acesteia la structurile/ tesuturile organismului. Fixarea ei se poate face cu fire separate, cu agrafe metalice, cu capse de titan sau resorbabile, cu adeziv organic etc. Acest artificiu favorizeaza integrarea rapida a plasei, scade mult incidenta recidivelor, dar in schimb poate genera dureri postoperator.

Comentarii (397)

Dr. Teodor Buliga "Odată admis printre membrii profesiunii de medic mă oblig solemn să-mi consacru viaţa în slujba umanităţii. Îmi voi exercita profesiunea cu conştiinţă şi demnitate. Sănătatea pacienţilor va fi prima mea grijă. Voi păstra respectul deplin pentru viaţa umană."
Extras din Jurământul lui Hippocrate