Arhiva | October, 2012

Chisturile hepatice

Taguri: , , , , , , , , , , , , , , , ,

Chisturile hepatice

Postat in 03 October 2012 de Dr. Teodor Buliga

chisthidatic-hepatic

Cele mai frecvente sunt chisturile seroase hepatice, numite şi chisturi hepatice simple sau chisturi hepatice esenţiale. Sunt mici bule formate în ficat, pline cu lichid limpede. Dacă apar în număr mare semnalează o afecţiune congenitală numită boală polichistică hepatică. Peretele lor este subţire şi nu provoacă reacţie inflamatorie în jur. Câtă vreme rămân de mici dimensiuni, chisturile seroase nu ridică nicio problemă pentru pacienţi. Majoritatea sunt complet asimptomatice, fiind descoperite întâmplător la o banală ecografie abdominală. Dacă dimensiunile lor nu cresc în timp şi nu comprimă organele vecine, chisturile esenţiale pot rămâne netratate pentru tot restul vieţii. Pot fi rezolvate chirurgical dacă sunt mari, simptomatice (provoacă dureri etc), comprimă căile biliare sau organele din jur, dacă se rup. Operaţia se poate face clasic, prin incizie largă a abdomenului, sau laparoscopic. Se intervine laparoscopic în special pentru chisturile situate anterior, dar pot fi operate cu succes prin această tehnică şi cele situate în partea posterioară a ficatului (video  – voluminos chist seros hepatic situat posterior, provocând compresie pe rinichiul drept, suprarenala dreaptă şi vena cavă inferioară). În formele grave ale bolii polichistice hepatice, întregul ficat se umple de chisturi, semănând cu un burete plin de găuri. Singurul tratament în aceste forme extreme este transplantul hepatic.

Membrana proligera - chist-hidatic
Membrana proligera chist hidatic

În România sunt relativ frecvente chisturile hepatice parazitare, numite şi chisturi hidatice. Sunt provocate de un vierme al ierbivorelor (Echinococcus granulosus), transmis la om de către câini. Pentru că omul nu este gazda definitivă, viermele se dezvoltă sub o formă ciudată  – în ficat apare o cavitate plină cu lichid perfect transparent, căptuşit de o membrană albicioasă, asemănătoare albuşului de ou parţial coagulat. În chisturile hidatice vechi, dar încă active, membrana din interior proliferează, umplând cavitatea cu vezicule mai mici, numite vezicule fiice. Peretele exterior al chistului hidatic este gros şi, dacă este situat la periferia ficatului, provoacă în jur o reacţie inflamatorie care în timp atrage şi lipeşte la chist organele din jur. Se descoperă de regulă tot ecografic, dar suspiciunea de echinococoză hepatică impune şi efectuarea unei tomografii, care evidenţiază membrana proligeră sau veziculele fiice. Confirmarea se obţine prin diagnostic serologic, prin analize speciale de sânge (testul ELISA pentru  echinococ).

Evoluţia chistului hidatic hepatic este variabilă. În varianta favorabilă, parazitul moare, chistul devine inactiv, peretele se calcifică şi cavitatea din ficat nu mai creşte în dimensiuni. În cazurile nefavorabile, chisturile cresc până când ocupă tot ficatul, ajungând să comprime organele vecine. Lichidul din interior este puternic alergen. Dacă peretele chistului se sparge, poate declanşa o reacţie  alergică severă, mergând până la decesul pacientului prin şoc anafilactic. De aceea, chisturile active se tratează obligatoriu. Iniţial, se tentează inactivarea chistului, adică omorârea parazitului printr-un tratament medicamentos luat pe termen mai lung. În chisturile hidatice mici, tratamentul medicamentos e suficient. Chisturile mari şi cele complicate se operează. Intervenţia e mai dificilă ca în chisturile seroase şi nu întotdeauna se poate efectua o operaţie laparoscopică.  Membrana proligeră trebuie scoasă în totalitate. Ajunse accidental în abdomen, lichidul hidatic şi membrana pot genera alte chisturi, de aceea intervenţia se face cu precauţii suplimentare. Tratamentul antiparazitar se administrează, ca protecţie, şi postoperator.

Chist hidatic hepatic evacuatChist hidatic hepatic evacuat

O altă categorie sunt chisturile biliare. Pereţii canalelor prin care se elimină bila formează din loc în loc umflături, în care, cu timpul, ajunge să se strângă bila.  De cele mai multe ori, chisturile biliare sunt mici şi asimptomatice, de aceea nici nu se tratează. Tratamentul este instituit doar dacă ele provoacă dureri sau complicaţii. Uneori, chisturile simple şi cele hidatice ajung să comunice cu arborele biliar, caz în care bila le inundă, fără ca ele să fie adevărate chisturi biliare. Pentru diagnostic sunt folosite ecografia abdominală, examenul CT şi o investigaţie numită uzual colangioRMN. Este o examinare RMN (rezonanţă magnetică nucleară), în cursul căreia se injectează o substanţă care se va elimina prin ficat şi bilă, colorând chisturile biliare. Când comunicarea dintre canalele biliare şi chist este cert dovedită, se poate trata chistul indirect, printr-o manevră endoscopică (papilosfincterotomie endoscopică – se taie endoscopic, fără operaţie propriu-zisă, sfincterul care împiedică golirea bilei în intestin; scăderea presiunii în arborele biliar face ca bila să nu se mai acumuleze în chist).

Chistadenocarcinoamele hepatice sunt tumori maligne, cancere de ficat, proliferări de celule neoplazice care produc lichid. Sunt extrem de rare, dar evoluţia lor este nefavorabilă.  Diagnosticul este adesea întâmplător şi se pune numai pe baza examenului histopatologic. Fiind vorba de un cancer, tratamentul este complex. În cazuri selecţionate, beneficiază de tratament chirurgical, dar datorită dificultăţii acesta este rezervat de regulă unor clinici specializate.

Comentarii (25)

Cancerul de colon stang

Taguri: , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,

Cancerul de colon stang

Postat in 03 October 2012 de Dr. Teodor Buliga

tumora-stenozanta-sigmoid-cu-ocluzie-intestinalaAnatomie
Colonul este dispus în abdomen ca un “U” răsturnat, înconjurând intestinul subţire. Începe în partea dreaptă jos a abdomenului (cec), urcă apoi pe aceeaşi parte spre ficat (colon ascendent), unde formează o curbură (flexura hepatică), cotind transversal spre partea stângă a corpului (colonul transvers trece pe sub stomac, puţin deasupra ombilicului). Toată această bucată de intestin gros se numeşte colon drept şi este irigată de artera mezenterică superioară. Începând cu jumătatea stângă a colonului transvers, vorbim de colon stâng. Colonul transvers urcă spre splină, formează şi aici o curbură (flexura splenică), coboară apoi prin stânga abdomenului (colon descendent) până spre partea stângă jos a abdomenului, unde formează o buclă de forma literei “S”, numită sigmoid. Sigmoidul se continuă în bazin cu rectul. Vascularizaţia colonului stâng este asigurată de artera mezenterică inferioară. În ganglionii sateliţi acestei artere se localizează metastazele limfatice din cancerul de colon stâng.

tumora-stenozanta-colon-stangSimptomele cancerului de colon stâng
Colonul stâng are diametru mai mic decât cel drept şi aici materiile fecale au deja consistenţă solidă. Ele depăşesc cu dificultate obstacolele apărute la acest nivel, prin urmare tumorile de colon descendent şi sigmoid îşi semnalează mai repede prezenţa, fiind diagnosticate de regulă în stadiu incipient. Primele semne ţin de modificarea progresivă a tranzitului intestinal. În special la vârstnici, orice constipaţie recent instalată trebuie atent investigată, pentru a elimina cancerul colonic dintre cauzele posibile. Alteori, pacienţii devin diareici sau au scurte perioade de constipaţie, alternând cu perioade de diaree neexplicată prin dietă. Când apar, durerile cresc progresiv în intensitate şi semnifică nu atât invazia organelor vecine, cât mai ales distensia colonului în amonte de obstacol. Uneori pot mima o apendicită acută, chiar dacă motivul real al obstrucţiei se află pe sigmoid. Tumorile de colon stâng nu ating dimensiuni impresionante, ca pe dreapta, ci  determină mai frecvent gâtuirea peretelui colonic (se spune medical că stenozează lumenul colonic). La început trec uşor de obstacol şi materiile fecale, şi gazele, apoi numai gazele, pentru ca în stenozele severe să nu mai treacă nimic. Abdomenul se umflă ca un cimpoi, pacientul nu mai are poftă de mâncare, simte că varsă după numai două guri de apă. Pot apărea chiar vărsături abundente. Vorbim în acest caz de o ocluzie intestinală prin cancer de colon stâng. Această complicaţie este o mare urgenţă chirurgicală, fiind letală în lipsa tratamentului. Când tumora se ulcerează, scaunul poate fi amestecat cu sânge, de regulă mai închis la culoare. Mai rar în cancerul de descendent şi sigmoid, mai frecvent în cancerele situate la limita cu rectul, materiile fecale pot conţine mucozităţi amestecate cu sânge. Câteodată presiunea gazelor din interior este atât de mare, încât peretele colonului cedează şi se perforează. Obişnuit, perforaţia se produce la nivelul cecului, unde presiunea e mai mare, peretele mai subţire şi vascularizaţia mai  proastă. Fecalele se revarsă în abdomen, generând o foarte gravă formă de peritonită.

ocluzie-intestinala-aspect-radiologicInvestigaţii utile în cancerul de colon stâng
Se începe printr-un consult medical şi un minim set de analize. Destul de frecvent, în sânge apar substanţe specifice, numite markeri tumorali (CEA, CA 19-9 etc). Determinarea lor nu se face de rutină, ci doar dacă se suspicionează prezenţa unui cancer. Markerii tumorali sunt utili şi pentru monitorizarea postoperatorie a pacientului. Ei reapar în sânge cu mult timp înainte ca eventuala recidivă sau metastază să fie vizibile prin alte investigaţii. Ecografia abdominală este practic inutilă pentru diagnosticul tumorii propriu-zise. Totuşi, ea decelează metastazele din ficat, elimină alte cauze ale simptomatologiei, nu doare, nu iradiază şi se poate repeta ori de câte ori este nevoie, fiind folosită de rutină. Cu ceva timp în urmă, se folosea ca metodă de diagnostic irigografia cu bariu. Prin clismă se introducea în colon sulfat de bariu, pacientului efecuându-i-se apoi o radiografie. Irigografia a fost aproape complet înlocuită cu metode imagistice moderne – colonoscopie şi examen CT. Colonoscopia vizualizează tumora şi oferă posibilitatea biopsierii ei. Uneori, starea pacientului nu permite efectuarea acestei investigaţii, ea fiind înlocuită cu o tomografie computerizată. Examenul CT cu substanţă de contrast ajută şi la stadializarea bolii, prin identificarea eventualelor metastaze. Diagnosticul de certitudine se pune prin examen histopatologic, analizând la microscop fragmente de tumoră prelevate colonoscopic sau din piesa extirpată chirurgical.

tumora-vegetanta-colon-stang

Tratamentul cancerului de colon stâng
Include câteva procedee chirurgicale, radioterapie şi chimioterapie. Pentru că tumorile evoluează spre stenoză şi ocluzie, operaţia este indispensabilă, indiferent de stadiul bolii. Dacă în cancerul colonului drept tratamentul e oarecum standardizat, pentru cel stâng intervenţia variază în funcţie de sediul şi dimensiunile tumorii, vascularizaţia locală, complicaţiile asociate. Operaţia merge de la scoaterea tumorii împreună cu o bucată mică de colon (colectomie segmentară), până la extirparea întregului intestin gros, când acesta se perforează la distanţă de tumoră (colectomie totală). Operaţia standard se numeşte hemicolectomie stângă cu colorectoanastomoză. Chirurgul extirpă ultima porţiune a colonului transvers, tot colonul descendent, sigmoidul  şi ganglionii limfatici aferenţi vaselor care irigă porţiunea extirpată, unind apoi capetele de intestin rămase. Este însă mai rar folosită astăzi, fiind înlocuită cu diferite variante de colectomie segmentară extinsă. Dacă tumora apare pe flexura splenică, se scoate adeseori şi splina. Atunci când tumora invadează organe care nu pot fi extirpate, boala este prea avansată, starea pacientului nu permite o operaţie amplă, tumora se lasă pe loc. Fie se scurtcircuitează zona respectivă, unind intestinul din amonte cu cel din aval de obstacol, fie conţinutul intestinal se evacuează prin colostomie, intestinul fiind scos la piele (anus iliac stâng). În cazuri selecţionate, abordul laparoscopic poate fi luat în considerare. Postoperator, pacientul va fi luat în evidenţa oncologului, care îi va prescrie alte tratamente sau investigaţii necesare.

Comentarii (109)

Dr. Teodor Buliga "Odată admis printre membrii profesiunii de medic mă oblig solemn să-mi consacru viaţa în slujba umanităţii. Îmi voi exercita profesiunea cu conştiinţă şi demnitate. Sănătatea pacienţilor va fi prima mea grijă. Voi păstra respectul deplin pentru viaţa umană."
Extras din Jurământul lui Hippocrate