Arhiva | Iunie, 2012

Hernia inghinala – operatie clasica sau laparoscopica?

Taguri: , , , , , , , , , , , , , , , , ,

Hernia inghinala – operatie clasica sau laparoscopica?

Postat in 06 Iunie 2012 de Dr. Teodor Buliga

Este cel mai frecvent tip de hernie (2/3 din total) şi una dintre cele mai răspândite afecţiuni ale omului modern – o zecime din populaţia Globului prezintă o hernie inghinală la un moment dat pe parcursul vieţii. Apare într-o zonă slabă a peretelui abdominal inferior, între creasta iliacă (marginea laterală a bazinului), ligamentul inghinal („stinghia”, cum este cunoscută popular) şi marginea laterală a muşchiului drept abdominal. Există două tipuri mai frecvente de hernie inghinală – oblică externă sau indirectă (două treimi din cazuri), situată mai lateral, şi directă (o treime), spre muşchiul drept abdominal.

Apare mai frecvent la bărbaţi (90%). Pe de o parte, aceştia au bazinul îngust şi înalt, inserţiile muşchilor abdominali lăsând un gol, un punct de minimă rezistenţă, pe unde se produc herniile. Pe de altă parte, prin acest gol trece … testiculul, care se formează în abdomen, de unde coboară spre scrot în timpul vieţii intrauterine. Pe traseu se formează o comunicare între abdomen şi scrot – numită canal peritoneovaginal – care în mod normal se închide până la naştere sau în primele luni după aceea. Dacă rămâne deschis, vorbim de o hernie inghinală congenitală, care este exclusiv oblică externă. În coborâre, testiculul lasă în muşchi un tunel, numit canal inghinal, pe unde trece „rădăcina testiculului”, funiculul spermatic. Acesta este de fapt un cordon care conţine vasele testiculare şi deferentul, canalul prin care sunt transportaţi spermatozoizii. Cu vârsta sau sub acţiunea unor factori favorizanţi, pereţii canalului inghinal îşi pierd trăinicia, caz în care pot apărea ambele tipuri de hernie inghinală.

Hernia inghinală se manifestă ca o umflătură în regiunea inghinală. Netratată, ea creşte progresiv, ajungând până în scrot. În funcţie de lungimea sacului herniar, vorbim de punct herniar (abia se palpează la nivelul orificiului profund al canalului inghinal), hernie inghinofuniculară (când vârful sacului intră în canalul inghinal), bubonocel (sacul apare la orificiul superficial al canalului inghinal) sau hernie inghinoscrotală, când ajunge în scrot. Sacul herniar prezintă la nivelul orificiului inghinal profund o gâtuitură, numită colet. Cu cât acesta este mai îngust, cu atât durerile locale sunt mai severe şi riscul de încarcerare / strangulare mai mare. În stadiile avansate, orificiul profund este atât de larg, încât se suprapune cu cel superficial, canalul inghinal fiind practic desfiinţat. Durerile locale sunt mai mici, dar apar deja probleme la distanţă, constipaţia cronică fiind poate cea mai simplă dintre ele. Există în popor legenda că o hernie netratată evoluează către cancer. Nu este adevărat, hernia ca atare neprovocând teribila maladie. Se întâmplă însă, mai ales la vârstnici cu hernii gigante, ca pe intestinele din sac să se dezvolte, independent, un cancer, al cărui diagnostic este pus doar în momentul operaţiei pentru hernie, de unde şi povestea.

Cu excepţia herniilor congenitale, care se mai pot închide spontan în primele luni de viaţă, hernia inghinală a adultului nu se remite fără tratament chirurgical. Din contră, ea evoluează permanent, sporindu-şi dimensiunile. Purtarea diferitelor centuri nu ajută cu nimic la încetinirea progresiei bolii, ba chiar poate favoriza lezarea intestinelor din interiorul sacului herniar. Vârsta nu este o contraindicaţie pentru corectarea herniei inghinale, majoritatea pacienţilor fiind de altfel vârstnici. Anestezia rahidiană, de departe cea mai folosită în hernia inghinală, este foarte bine tolerată la vârste înaintate şi la cardiaci. Se poate interveni chirurgical şi sub anestezie generală, care devine obligatorie în cazurile operate laparoscopic.

Au fost imaginate o sumedenie de procedee pentru repararea herniei inghinale. Chiar dacă se mai acceptă astăzi şi tehnici fără plasă (se numesc procedee tisulare, adică folosesc ţesuturile pacientului), procedeele aloplastice (cu plasă) au devenit standard în ultimul deceniu. Cel mai folosit în prezent este procedeul Lichtenstein „tension-free” (fără tensiune). Presupune amplasarea unei plase prin deschiderea canalului inghinal, aşadar prin tăietură clasică. Este procedeul considerat la momentul actual ca având cele mai bune rezultate şi cel mai mic risc de recidivă. Din ce în ce mai multe studii recente arată că şi procedeele laparoscopice încep să egaleze performanţele procedeului Lichtenstein. Plasa se poate monta şi laparoscopic, prin abdomen (procedeu transabdominal properitoneal – TAPP) sau chiar fără a deschide peritoneul (extraperitoneal în totalitate – TEP).

Indiferent de procedeul ales, hernia inghinală necomplicată este uşor de tratat chirurgical. Complicaţiile ei pot fi însă redutabile, cura herniei fiind în acest caz dificilă. Sunt suficiente motive pentru a nu amâna efectuarea intervenţiei chirurgicale salvatoare.

Citeste si:
Plasa pentru hernie – informatii generale

Comentarii (626)

Eventratia  – ruptura de prapur sau hernie?

Taguri: , , , , , , , , , ,

Eventratia – ruptura de prapur sau hernie?

Postat in 06 Iunie 2012 de Dr. Teodor Buliga

Ca şi hernia, eventraţia presupune exteriorizarea sub piele a unui organ intraabdominal, la nivelul unui punct slab al peretelui. Spre deosebire însă de herniile obişnuite, acest punct slab nu există de la naştere, ci a fost dobândit ulterior. Orice traumatism soldat cu ruptura ori tăierea muşchilor (lovituri, intervenţii chirurgicale efectuate la acest nivel etc) lasă cicatrici în structura de rezistenţă a peretelui abdominal. Dacă presiunea din abdomen creşte brusc, repetat sau peste măsură, peretele se rupe la locul cicatricii, unde trăinicia lui este minimă. Indiferent că eventraţia apare după un traumatism puternic (eventraţie posttraumatică) sau după o intervenţie chirurgicală (eventraţie postoperatorie), prin defectul respectiv ies peritoneul şi unul sau mai multe organe intraabdominale. Din acest punct de vedere, eventraţiile sunt perfect asimilabile herniilor. Se şi numesc „hernii postincizionale”, pentru că în marea majoritate a cazurilor apar după intervenţii chirurgicale. Organul care herniază cel mai frecvent este marele epiploon, prapurul, de unde şi denumirea populară – incorectă, dar extrem de răspândită încă la noi – de „ruptură de prapur”.

Eventraţia postoperatorie apare de regulă după intervenţii ample, cu incizii largi, infecţii sau alte complicaţii ale plăgii postoperatorii, mai ales când peretele se închide în tensiune. Sunt predispuşi pacienţii care iau medicamente care influenţează cicatrizarea (corticosteroizi – Prednison, Dexametazonă), diabeticii, pacienţii prost nutriţi, cei imunodeprimaţi, pacienţii care fac eforturi bruşte (inclusiv accese rebele de tuse) sau care se îngraşă foarte mult după operaţie, cei care au vascularizaţie locală proastă, pacienţii cu cancer sau cei la care, din diferite motive, oxigenarea sângelui nu se face bine (boli pulmonare sau cardiace cronice, severe).

Eventraţia apare ca o umflătură sub piele, mai evidentă cu pacientul în picioare sau când acesta tuşeşte. Tegumentele de deasupra prezintă cicatrici de la operaţia anterioară. Mai rar şi în special la obezi, sacul de eventraţie îşi face loc prin grăsimea subcutanată până la oarecare distanţă de cicatricea iniţială. Nu de puţine ori eventraţia este formată din mai mulţi saci de dimensiuni variabile. Eventraţia mică este mai dureroasă, organul herniat trebuind să se strecoare printr-un orificiu mai îngust. Din cauza asta, se complică frecvent cu ocluzii sau strangulări. În schimb, este relativ uşor de reparat. Eventraţiile gigante dau arareori dureri, dar pun probleme serioase atunci când se intervine chirurgical. În cazurile neglijate, aproape toate organele din abdomen ies sub piele – vorbim de o eventraţie cu „pierderea dreptului la domiciliu”.

Principiile de tratament sunt aceleaşi ca la orice hernie: organul ieşit sub piele trebuie repus la locul său şi defectul peretelui reparat. Dacă în hernii se mai acceptă şi repararea „cu materialul clientului”, pentru eventraţii montarea unei plase este obligatorie. De obicei, se încearcă închiderea defectului folosind ţesuturile pacientului, plasa având doar rol de întărire. Procedeul nu se poate aplica întotdeauna în eventraţiile gigante, plasa înlocuind o parte din perete. Ea capătă aşadar rol de substituţie.

Abordul clasic, prin tăierea tegumentului pe vechea cicatrice, este cel mai folosit în cazul eventraţiilor. Plasa se poate însă monta şi laparoscopic, fiecare procedeu având avantajele şi dezavantajele lui. Pentru că în abdomenul pacientului s-a intervenit deja, chirurgul se aşteaptă să găsească în interior multe aderenţe, adică intestinele să fie lipite între ele, ceea ce face ca repararea unei eventraţii să fie mai dificilă ca a unei hernii.

O eventraţie subombilicală, altfel spus situată mai jos de buric, se poate opera şi cu anestezie rahidiană. Totuşi, singura care asigură confortul deplin este anestezia generală, completată sau nu cu anestezie epidurală. Anestezia generală devine obligatorie în eventraţiile supraombilicale, în defectele mari, când trebuie intervenit şi în restul abdomenului (pentru aderenţe, de exemplu) sau în tehnica laparoscopică. Pacienţii pot avea după operaţie unul sau mai multe tuburi de dren, care de regulă de scot după câteva zile. În funcţie de mărimea defectului şi de procedeul aplicat, poate fi necesară purtarea unui brâu elastic special, timp de 2 – 3 luni după operaţie. Brâul nu este necesar după repararea laparoscopică a eventraţiei.

Deşi până şi complicaţiile sunt asemănătoare, gravitatea lor potenţială este incomparabil mai mare la eventraţie decât la hernia obişnuită. În lipsa tratamentului chirurgical (singurul eficient), eventraţia poate genera complicaţii grave. Este, de altfel, unul dintre cele mai bune exemple de boală care trebuie tratată fără amânări inutile. Se consideră, totuşi, că trebuie să treacă măcar 6 luni de la prima operaţie, intervalul ideal fiind de 9 luni – 1 an.

Citeste si:
Plasa pentru hernie – informatii generale

Comentarii (625)

Dr. Teodor Buliga "Odată admis printre membrii profesiunii de medic mă oblig solemn să-mi consacru viaţa în slujba umanităţii. Îmi voi exercita profesiunea cu conştiinţă şi demnitate. Sănătatea pacienţilor va fi prima mea grijă. Voi păstra respectul deplin pentru viaţa umană."
Extras din Jurământul lui Hippocrate